Medicinsk dokumentation

Alla Inga Spara

• Vad är Traumaregister? Dokumenterar trauman som sker, skrivs i ett speciellt system för att man ska kunna åtgärda det mm.
• Vart har medicinsk dokumentation sin rötter? Från Grekiske läkaren Hippokrates (460-370 f.kr)
• Vem skrev första boken om barnsjukdomar? Nils Rosén Von Rosenstein
• Vad introducerade läkaren Nils Rosén Von Rosenstein? Ett system för medicinska dokumentation.
• Vilket år skrevs den första boken om barnsjukdomar? 1700-talet
• Vem var Carola Nyrén? Sveriges första läkarsekreterare
• Vilket år anställdes Carola Nyrén och vart? 1922, Umeå sjukhus.
• När bildades fackförbund för läkarsekreterare? 1951
• Vad hette fackförbundet för läkarsekreterare? LSF = läkarsekreterarnas förening
• När blev läkarsekreterare ett yrke med formell utbildning? 1953
• När bytte LSF namn? Och till vad? 1983. Sveriges läkarsekreterarförbund
• Vad hände på 80-talet? Dator & digitala ljudfiler började införas
• Vad menas med Kompetensväxling? Man ska vara flexibel, hålla sig uppdaterad
• Vad menas med Kvalitetsregister? Uppföljning & statistik
• Vad är Traumaregister? Dokumenterar trauman som sker, skrivs i ett speciellt system för att man ska kunna åtgärda det mm.
• - Diagnoskodning, enligt vems regler ska detta göras? Socialstyrelsens regler.
• Vad påverkar Centralkassor? påverkar att få bort receptionerna på avdelningar/mottagningar
• Vad är TIK (taligenkänning)? Röststyrda diktat direkt in i journalen.
• Till ungefär vilket år var skrivmaskin & band vanliga? Tidigt 90-tal.
• Vad är Tandem? och vad menas med det? Puckeln. (Prata på ett särskilt sätt med medicinska termer, diktera efter en mall)
• Vad är meningen med Cosmic? underlätta samarbete mellan vårdgivare. Patienter ska slippa upprepa samma, ska stärka patientsäkerheten.
• - Vad består en patientjournal av? Består av en eller flera journalhandlingar, tex en anteckning, remiss, röntgenbild eller provresultat.
• Vad är medicinsk dokumentation? Information om en patients hälsa och behandling, skrivs ner och sparas på ett organiserat sätt.
• Hur snabbt ska en journalhandling föras in i journalen? Så snart som möjligt.
• Vad ska dokumentationen innehålla? Patientens identitet, uppgifter om bakgrunden till vården, undersökningsresultat, diagnos, genomförda & planerade åtgärder, information som lämnats till patienten, Allergi/överkänslighet, uppgifter om vem & när anteckningen gjorts.
• Vad ska dokumentationen INTE innehålla? Patientens namn i en anteckning, Läkarens personliga åsikter som inte är medicinskt relevanta, dubbeldokumentation ska minimeras så långt det går (enligt Socialstyrelsen)
• - Vad är syftet med journalföring? En god & säker vård av patienten, grunden till uppföljning & utvärdering av insatta åtgärder, Viktigt arbetsredskap
• - Enligt vilkas regler ska dubbeldokumentation minimeras? Socialstyrelsen
• Vad är risken med dubbeldokumentation? Kan bli många fel i journalen.
• - För vilka är patientjournalen en informationskälla? Patienten, vårdgivare, myndigheter försäkringsbolag, forskare, Uppföljning & utveckling, uppgiftsskyldighet enligt lag.
• Vem ska dokumentera? All legitimerad personal & den personal som har ett särskilt förordnande att utöva ett visst yrke har en skyldighet att föra journalanteckningar för varje patient och vid varje kontakt som gäller vård, både avseende utredning & behandling.
• Vem bär ansvaret för dokumentationen? Läkaren
• Vad medför struktur? En enhetlig struktur medför ökad tillgänglighet & överblick.
• Vad gör standardiserade termer & begrepp i journalen? Det gör journalspråket enhetligt
• Vad tillgodoser organiserad informationshantering? Patientsäkerhet & god kvalitet.
• Vad beskriver ordet "Vårdkedja" Hela processen av vård för patienten, från att ett vårdbehov uppstår till att patienten inte längre behöver vård. (Början till slut)
• - Ett annat ord för slutanteckning? Epikris
• När blev läkarsekreterare en respekterad & etablerad yrkesroll? 1960
• - Vilken lag utgår man från i journalen? Patientdatalagen

Alla Inga Spara