LÄG053 - Sepsis

Alla Inga Spara

• Sepsis = livshotande organdysfunktion som orsakas av ett stört systemetiskt svar på en infektion.
• Sepsis är alltså en infektion som orsakar en akut livshotande organpåverkan
• Septisk chock = undergrupp av sepsis där cirkulatoriska och cellulära eller metabola rubbningar är uttalade ->öka dödligheten
• • Diagnostiska kriterier för sepsis: - Infektion med akut förändring av 2 SOFA-poäng
• Diagnostiska kriterier septisk chock: - hypotension kräver vasopressor för att upprätthålla MAP 65 mmHg & P-laktat > 2 mmol/l trots vätsketillförsel
• symptom sepsis: feber, frossa, mental påverkan, medvetandenedsättning dyspné/andningssvårighet, POX<90%, GI sympt, svår smärta, muskelsvag
• symptom förekommer endast hos mellan 30-60% av sepsisfallen
• Förhöjd andningsfrekvens och nytillkommen mental påverkan är tidiga tecken som indikerar risk för allvarlig sjukdom.
• Vitalparametrar samt biomarkörer används i det akuta stadiet för att identifiera tecken på infektion, inflammation, organskada enligt qSOFA
• kliniska tecken &Vitalparametrar: Mentalpåverkan, Andningsfrekvens Saturation, Puls, Blodtryck, Urinproduktion, ”Hudpåverkan”
• biomarkör: laktat tyder på hypoperfusion
• biomarkör: CRP och procalcitonin markörer för inflammation, stiger först efter 12-24 timmars sjukdom
• biomarkör för organfunktion: ‣ PaO2/FIO2 (respiration) ‣ Bilirubin (lever) ‣ Kreatinin och/eller diures (njurar), ‣ GCS-poäng eller RLS (CNS)
• biomarkör för organfunktion: ‣ Trombocyter (koagulation) ‣ MAP eller dos vasopressor som krävs för att upprätthålla MAP (cirkulation)
• Blododlingar är positiva endast i 20-30% av sepsisfallen även vid septisk chock
• Ungefär 30% av patienterna har inga positiva odlingar från någon lokal.
• 90% av sepsisfallen antas vara orsakade av bakteriella infektioner men även infektioner med svampar och virus kan leda till sepsis
• Vanligaste bakteriella agens vid samhällsförvärvad sepsis: - Pneumokocker (S. pneumoniae) - Staphylococcusaureus - Escherichia coli
• Vanligaste bakteriella agens vid vårdrelaterad sepsis: - Enterobacteriaceae, exempelvis E. coli och Klebsiella
• Vanligaste bakteriella agens vid vårdrelaterad sepsis: Enterokocker och Pseudomonas aeruginosa
• Incidensen av samhällsförvärvad & vårdrelaterad sepsis är minst 600 fall per 100 000 invånare
• Incidensen av septisk chock är minst 30 fall per 100 000 invånare i Sverige
• Globalt drabbas minst 27 miljoner individer årligen av sepsis.
• Sjukhusdödlighet på 20-50% enligt studier som utgår från IVA avdelningar studier som inkluderar vårdavdelningar en sjukhusmortalitet på ca 15%
• Riskfaktorer för att drabbas av sepsis hög ålder och co-morbiditet (cancer, hjärtsvikt, KOL)
• Ökad långtidsmortalitet och morbiditet hos patienter som överlevt sepsis
• Överlevare sepsis högre risk kardiovaskulära händelser, kognitiva psykiatriska besvär, försämrad njurfunktion inom 1 år från IVA-vården
• Sepsis utvecklas oftast från en lokaliserad infektion, t.ex. i lungorna, buken, urinvägarna eller huden.
• Invaderande mikroorganismer eller kroppens eget försvarssystem kan timulera immunceller via PAMPs LPS på ytan av G- bakterier eller DAMPs
• Den initiala reaktionen mot en infektion är ett generaliserat pro- och anti-inflammatoriskt svar
• börjar med aktivering av monocyter, makrofager och neutrofiler som interagerar med endotelceller genom många PRRs ex TLR eller NLR
• organsvikt beror bland annat på endotelskada
• Skadan på mikrocirkulationen orsakas av: 1. Ökat vaskulärt läckage 2. Patologisk vasokonstriktion & vasodilatation
• Skadan på mikrocirkulationen orsakas av: 3. Ökad blödningsbenägenhet och samtidig intravaskulär koagulation
• Neutrofiler verkar spela en nyckelroll vid induktionen av både vaskulärt läckage och organsvikt.
• Neutrofila granulocy en av första typerna av immunceller på plats vid infektion, fagocytera och utsöndra olika antibakteriella substanser.
• I normalfallet utsöndrar neutrofiler även substanser som leder till ökad vaskulär permeabilitet, exempelvis heparin-bindande protein (HBP).
• vaskulär permeabilitet neutrofilen ta sig ut i vävnaden där bakterierna finns, sepsis ger överreaktion av denna mekanism-> vaskulärt läckage
• Vid sepsis men ffa allt vid svåra infektioner med meningokocker och pneumokocker sker en påverkan på koagulationssystemet
• påverkan på koagulationssystemet mikrotromboser och petekier (små hudblödningar) uppstår.
• aktivering av komplementsystemet förstärker systemiska inflammatooriska reaktionen (SIRS)¨
• senare i förloppet uppstår en kompensatorisk anti-inflammatorisk reaktion (CARS)
• kompensatorisk anti-inflammatorisk reaktion (CARS) då är patt immunförsvar hämmat och risken för sekundärinfektioner ökar.19
• Behandlingen av sepsis riktar in sig på att stabilisera och normalisera de sviktande organen samt att behandla infektionen
• akuta åtgärder som bör göras är: venös infarter (CVK), syrgas kristalloid lösning, följ BT, puls, AF och temp
• Sätta venösa infarter (CVK). Stora nålar placeras i två perifera vener
• Sätta syrgas. Högflödestillförsel av syrgas till näsan är att föredra annars tillförsel via mask (5-15 liter) vid POX < 90% alt näskateter POX 91-95%
• provtagning: • Blododling, leverstatus, glukos, laktat, arteriella blodgaser urinodling, lumbalpunktion, elektrolusstatus, blodstatus, koagstatus
• • Blododling innan antibiotika sätts in
• • Urinodling och eventuell sårodling
• • Lumbalpunktion vid misstanke om meningit
• • Elektrolytstatus Na+, K+ och kreatinin
• Blodstatus → Hb, LPK (leukocyter), TPK (trombocyter), hematokrit (andelen erytroc) diff (differentialräkning, hur många typer leukocyter i blodet)
• Koagulationsstatus → PK (protrombinkomplex) APTT (aktiverad partiell tromboplastintid)
• Leverstatus → bilirubin, ASAT, ALAT och ALP (alkaliskt fosfatas)
• • Laktat (stark prognostisk markör)
• kristalloid lösning skall ges omedelbart, exempelvis Ringer-Acetat Om dåligt kliniskt svar fortsatt kristalloid lösning.
• Om patienten inte svarar på 1.5-2 liter vätska första timman rekommenderas behandling på IVA.
• Om mycket stora mängder kristalloid vätska behövs för att upprätthålla cirkulationen rekommenderas tillägg av albumin.
• Empirisk antibiotikabehandling påbörjas direkt efter blododling. Behandlingen ges alltid som intravenös injektion eller infusion.
• Initial antibiotikabehandling vid samhällsförvärvad sepsis och septisk chock:
• Sepsis med okänt primärfokus • Cefotaxim + aminoglykosid pip/taz + aminoglykosid • Imipenem-cilastatin alt. meropenem
• Misstänkt fokus i nedre luftvägar • Bensylpenicillin + levofloxacin • Cefotaxim + levofloxacin alt. erytromycin
• Misstänkt fokus i urinvägar • Cefotaxim • Piperacillin-tazobactam • Imipenem-cilastatin alt. meropenem
• Misstänkt fokus i buken • Piperacillin-tazobactam • Meropenem alt. imipenem-cilastatin
• Misstänkt fokus i hud/mjukdelar • Bensylpenicillin + klindamycin (erysipelas)
• Misstänkt fokus i hud/mjukdelar • Kloxacillin alt. cefotaxim + ev. klindamycin (abscess, sår, septisk artrit, protesinfektion, i.v. missbruk, hemodialys)
• Nekrotiserande fasciit/myosit • Imipenem-cilastatin alt. meropenem + klindamycin, • Kirurgi så fort som möjligt • Eventuellt immunoglobulin (GAS)
• Misstänkt bakteriell meningit • Cefotaxim + ampicillin samt betametason (glukokortikoid) • Meropenem samt betametason • Aciklovir (encefalitmisstanke)
• - Meropenem vid misstänkt bakteriell meningit
• - Cefotaxim + ampicillin vid okänt primärfokus, dvs utan nackstyvhet
• Lågt blodtryck. Ökad kärlpermeabilitet och systemisk vasodilatation till följd av systemisk inflammation gör att vätska träder ut.
• Makrofager ffa i mjälten och levern fagocyterar cirkulerande bakterier → frisättning av pro-inflammatoriska mediatorer
• → frisättning av pro-inflammatoriska mediatorer IL-1, TNF, IL-6, NO och prostaglandiner.
• NO har en direkt vasodilaterande effekt på kärl. mer vasodil av PGI2 och PGE2 som bildas av endotelceller respektive makrofager
• PAF, histamin och bradykinin som frisätts från makrofager leder till ökad vaskulär permeabilitet.
• kombo av systemisk vasodilatation och ökad kärlpermeabilitet gör att vätska träder ut, vilket i sin tur gör att blodtryck minskar.
• Hög plus. Pulsen stiger som följd av minskad fyllnad i höger förmak → aktivering av symp nervsystemet via baroreceptorer för upprätthålla CO
• Feber. De pro-inflammatoriska cytokinerna IL-1, IL-6 och TNF utlöser feber genom att påverka endotelceller i OVLT (kring tredje ventrikeln)
• påverka endotelceller i OVLT (kring tredje ventrikeln) → ökad produktion av PGE2 lokalt.
• PGE2 verkar på MPOA i hypothalamus så att termostaten blir inställd på ett högre värde → feber ökad förbränning, minskad värmeavgivning.
• CRP. De pro-inflammatoriska cytokinerna IL-6, IL-1 och TNF orsakar omställning av leverns proteinsyntes.
• Cytokinerna transporteras via blodet och binder till spec receptorer på hepatocyter, vilket ger ökad produktion av s.k. akutfasproteiner ex CRP
• CRP binder till och aktiverar komplementfaktor C1 således initierar aktivering av komplementsystemet.
• LPK-stegring. De pro-inflammatoriska cytokinerna IL-1 och TNF transp till benmärgen via blodet och binder till receptorer på fibroblaster där
• IL 1 TNF till benmärg binder till fibroblaster intra- cellulär kaskad som ger ökad produktion av GM-CSF och G-CSF.
• GM-CSF stimulerar differentiering av myeloida progenitorceller till neutrofiler och monocyter
• G-CSF stimulerar differentiering till neutrofiler
• Sjunkande TPK. nivå av trombocyter i blodet sjunker som följd av att makrofager utsöndrar de pro-inflammatoriska cytokinerna TNF och IL-1
• TNF och IL-1, inducerar ett ökat uttryck av TF (tissue factor) på endotceller, de blir yta på vart tromber kan bildas
• Vid inbindning av factor VII till tissue factor aktiveras koagkaskaden. Trombocyter aktiveras av trombin som genereras vid aktiv av koagsystem
• Syftet med den intravasala kärlkoagulationen är att motverka spridd infekt följd av höga konsumt av koagfaktorer-> petekier (små hudblödningar).
• Laktatstegring. generell hypoperfusion gör att O2-tillförseln blir nedsatt celler utnytt laktatfermentering för NADH från glykolys bli NAD+ återanvänd
• Laktatfermentering: pyruvat (restprod i glykolysen) oxideras till laktat och NAD+ återbildas. Laktat som substrat i glukoneogenesen i levern.
• Ökad andningsfrekvens direkt effekt av förhöjda laktat- nivåer. H+ i likvor depolarisering av centrala kemoreceptorer i hjärnstammen
• H+ i likvor depolarisering av centrala kemoreceptorer i hjärnstammen stimulering av hjärnstammens andningscentrum (ökad AF pga laktat)
• Ökade glukosnivåer i blodet pga utsöndring kortisol från binjure- barken pro-inflam cytoki IL-1 och IL-6 stimul hypofysen att utsöndra ACTH
• ACTH, som i sin tur piskar på produktion av kortisol i binjuren
• Kortisol stimulerar glukoneogenesen samt glykogenolys i levern ökad mängd glukos i blodet leukocyter är beroende av socker (ej fett)
• Diarré är ett vanligt symptom på sepsis pga epitelceller i tarmen utsöndrar mer vätska som svar på pro-infla cytok (TNF-⍺ är viktigast).
• Gramnegativa kocker, • Neisseria gonorrhoeae (gonokocker) • Neisseria meningitidis (meningokocker)
• G+ kocker • GAS (grupp A-streptokocker) • Enterokocker • Pneumokocker • Staphylococcus aureus
• • Enterokocke typpatient äldre man
• KNS (koagulasnegativa stafylokocker) - vanligaste odlingsfyndet pga kontaminering
• G- stavar • H. influenzae, e.coli, klebisella, pseudomonas Enterobacteriaceae
• • H. influenzae vanlig orsak till bakteriell meningit och sepsis hos barn förr
• G+ stavar Listeria monocytogenes ovanlig, men viktig att inte missa då den kan orsaka bakteriell meningit
• G+ stavar Corynebacterium diphteriae ingår i hudens normalflora, ger en mindre allvarlig bild

Alla Inga Spara