LÄG053 - Bakterier 4

Alla Inga Spara

• Sahlgrenska resistensbestämning av vanligaste preparaten används för behandl TBC: rifampicin, isoniazid, etambutol& pyrazinamid tillägg levofloxacin, amikacin
• Resultaten svaras som känslig (S)/resistent (R) per lkm. Resistensbestäm av mindre använda tuberkulosmedel vid multiresistens Folkhälsomyndigheten.
• Mykobakterier skyddas av en cellvägg svårgenomtränglig pga alla fetter Vattenlösliga lkm ta sig igenom trånga porer i cellv för att komma in i bakterien
• Mykobakterier Bakterien har långsam metabolism → behandlingen måste pågå under en lång tid
• Mykobakterier finns intracellulärt i makrofager, men även ute i vävnaden då sjuk. finns ibland i sur (syrefattig) miljö, och ibland i syrerik miljö.
• Mykobakterier olika miljöer klarar sig innebär att det behövs lkm med olika verkningsmekanismer för att bekämpa bakterierna
• Mykobakterier finns också inne i granulom, kaverner eller andra vävnadsförändringar som förhindrar penetrationen av antibiotika
• Mykobakterier Icke-replikerande bakterier är svåra att påverka med antibiotika.
• Sammantaget krävs används andra antibiotika för att behandla tuberkulos än vid de flesta andra bakteriella infektioner.
• För att eradikera infektionen och undvika selektion av resistenta stammar mykobakt. dessutom lång behandl (minst 6 mån) med kombo av flera lkm
• Om korrekt behandling av lungtuberkulos fullföljs leder det till att patientens sjukdom botas, men även upphävd risk för smittspridning.
• Behandlingen inleds med 3-4 av preparat om resistensmönstret inte är känt/inte förväntas innebära resistens för mer än högst ett läkemedel
• Isoniazid = läkemedel med baktericid effekt på tuberkelbakterier hämma syntesen av mykolsyra.
• Vitamin B6 ges alltid vid behandling med isoniazid för att förebygga neuropati
• Rifampicin = antibiotikum inom rifamycin- gruppen som verkar genom att inhibera bakteriellt RNA-polymeras
• Etambutol = antib med bakteriostatisk effekt på aktivt växande tuberkelbakterier bla hämma enzymet som katalyserar syntes av arabinogalaktan
• Etambutol nedsatt syntes av arabinogalaktan och därmed ökad permeabilitet i cellväggen.
• Etambutol Vanliga biverkningar är synproblem ledvärk, illamående, huvudvärk och trötthet
• Pyrazinamid = antibiotikum med baktericid effekt på tuberkelbakterier. Är en prodrug vars exakta verkningsmekanism är okänd
• Pyrazinamid verkningsmekanism eventuellt påverkas den bakterierna fettsyrasyntesen.
• Pyrazinamid verkar framför allt på den IC bakteriepopulationen i makrofager in vitro och in vivo studier: läkemedlet endast verksamt vid svagt surt pH
• Pyrazinamid Vanliga biverkningar är illamående aptitlöshet, muskel- och ledvärk samt hudutslag
• Monoterapi är inte att rekommendera eftersom bakterierna då snabbt utvecklar resistens. använda flera antibiotika samtidigt. (mycobakt)
• Tuberkulosbehandling initieras med 4 standardmedel i 2 mån. fortsatta underhållfasen (minst 4 månader) fortsätter man med isoniazid och rifampicin
• Etambutol sätts oftast ut redan efter ca 1 månad eftersom preparatet främst används som skydd mot resistens- utveckling
• Pyrazinamid sätts ut efter 2 månader. Okomplicerad lungtuberkulos behandlas i totalt 6 månader med kontroller i 2 år
• Isoniazid + rifampicin i 6 månader Pyrazinamid i 2 månader, Etambutol i 0-2 månader
• TBCbehandl inte en enkel för pat. vid start måste pat ta många tabletter, som dessutom måste tas minst 1 timme före frukost (fastandes)
• TBC Behandling kan ges polikliniskt eller inneliggande. viktigaste är god följsamhet och pat tar lkm som hen ska under hela behandlingstiden
• viktigt att ge patienten noggranna instruktioner om hur och när hen ska ta sina läkemedel samt att ge information om biverkningar (TBC)
• biverkningar (exempelvis röda kroppsvätskor av rifampicin)
• TBC ara ett stöd för patienten. Dessutom behövs täta kontroller.
• Internationellt vedertagna principer för behandling av tuberkulos samlas under begreppet DOTS (directly observed treatment strategy)
• DOTS, bland annat fokuserar på uppföljning och följsamhet under behandling
• TBC En vanlig modell är att patienter får sina läkemedel utdelade i en dosett med regelbundna intervall av sjuksköterskor.
• föredelar standardbehandling av TBC: Bakteriemängden minskar mycket snabbt Smittfrihet inom 2 veckor • Mycket hög utläkning • Billigaläkemedel
• nackdelar standardbehandling av TBC: Alkoholkons → mer risk för njurproblem Lång behandlingstid
• nackdelar standardbehandling av TBC: Biverkningar (lever, mag-tarm-kanal hud, leder). ASAT/ALAT kontrolleras därför regelbundet
• Prognosen vid obehandlad tuberkulos är att 50% avlider medan sjukdomen läker ut hos 25% och övriga 25% blir kroniska smittbärare
• Dödligheten för lungtuberkulos uppges vara högre, medan dödligheten för behandlad tuberkulosmeningit är ännu högre
• Vid obehandlad lokaliserad lymfkörteltuberkulos är dödligheten lägre.
• TBC, Orsaker till att resistens utvecklas: • Felaktiga ordinationer • Periodvis brist på lkm • Nedsatt compliance (följsamhet) • Andra faktorer bristfällig behandl
• Genmutationer kopplade till resistens finns hos naturligt förekommande isolat. För isoniazid är förekomsten 1 av 10^6
• Genmutationer kopplade till resistens, för rifampicin är förekomsten 1 av 10^8 För kombinationen isoniazid och rifampicin är förekomsten 1 av 10^14
• väldigt få bakterier som är resistenta mot både isoniazid och rifampicin tsm
• TBC Oftast har resistenta stammar nedsatt virulens, men även virulenta resistenta former förekommer
• Om stor bakteriepop med enstaka bakterier resistenta mot preparat, endast ger isoniazid, selektion& proliferation av bakt som är resistenta mot isoniazid
• Om man från början istället ger en kombinationsbehandling med 3-4 lkm lyckas man slå ut alla bakterier direkt utan att resistensutveckling sker.
• Multiresistent tuberkulos (MDR-TB) definieras som tuberkulos orsakad av bakterier som är resistenta mot rifampicin och isoniazid
• MDR-TB är ett stort problem i många utvecklingsländer inkl Ryssland, Östeuropa och Kina
• År 2016 var incidensen av multiresistent tuberkulos uppskattningsvis 490 000 nya fall
• X-DR-TB (extensive drug resistant TB) definieras som tuberkulos orsakad av bakterier som förvärvat resistens mot ytterligare 2 viktiga preparat.
• Behandlingen av multiresistent tuberkulos är dyr, ger mycket biverkningar och behöver ges under betydligt längre tid jämfört med standardbehandling.
• Behandling av MDR-TB kräver individ- anpassade regimer med hänsyn till resistensmönster och möjliga kombinationer av lkm
• Behandling av MDR-TB: Regimen bör innehålla minst 5 aktiva läkemedel under minst 18 månader
• Enligt Smittskyddslagen klassas TBC som allmänfarlig sjk. drf anmälningspliktig fall anmälas smittskyddsläkaren i landstinget och Folkhälsomyndigheten
• TBC anmälningspliktig både av behandlande läkare och laboratoriet som ställer den mikrobiologiska diagnosen.
• Tuberkulos är också en smittspårningspliktig sjukdom hitta personer som kan ha blivit smittade och därför riskerar att insjukna
• smittspårning hittar då ibland också odiagnostiserade fall som kan vara smittkällan
• Smittspårning kräver kännedom om patientens levnadsförhållanden och omgivningen. Oftast tillämpas principen ”ringar på vattnet”
• Smittspårning, först undersöker personer som varit i långvarig och tät kontakt med indexpatienten
• Om man hittar fall i den nära miljö utvidgas utredningen successivt till mer avlägsna och tillfälliga kontakter
• Personer som ingår i smittspårning undersöks med immunbaserat test (PPD-test)
• För de personer som har positivt resultat och/eller symptom (PPD-test) inger misstanke om aktiv TBC, molekylärbiologiska analyser slutligen lungröntgen.
• Smittspårningsanamnes: • Sjuka i omgivningen? • Närkontakter? - Hushållskontakter, partners
• Smittspårningsanamnes: • Mindre nära kontakter? - Jobb, skola, fritid resor, - Exponeringstid kontakt (> 8 timmar)
• Smittspårningsanamnes: • Spädbarn/småbarn, immunsupprimerade eller gravida i omgivningen?
• Tuberkulos är fortfarande en stigmatiserande sjukdom. Många är rädda att andra ska veta om att man är sjuk
• TBC stigmatiserande sjk, viktigt att skapa förtroende, vara lugn, ge information upprepade gånger och betona sekretessen för få fram alla kontakter.
• När man fått fram alla kontakter pratar man med dessa personer för att huruvida de har blivit smittade eller inte.
• smittspårade frågor: • Symptom? • Riskfaktorer? • Tidigare/nuvarande sjukdom? • Läkemedel?
• Vid sekundärfall/påvisad smitta bland pers som varit i långvarig och tät kontakt med indexpat utvidgas utredningen avlägsna och tillfälliga kontakter.
• PPD hudtest = tuberkulintest, test för att undersöka huruvida en person har minnes T-celler mot tuberkelbakterier.
• nnebär att man sprutar in PPD (purified protein derivative), ett proteinextrakt från bakterien, intrakutant dorsalt på underarmen
• PPD tas upp av makrofager och presenteras på MHC-molekyler. Om minnes T-celler med specificitet för peptiderna finns kommer de ansamlas
• fördröjd överkänslighetsreaktion initieras, röd förhårdnad ses i huden inom 1-2 dygn. Testet avläses efter 3 dagar. (PPD test)
• Ett positivt PPD-test kan betyda att pat: Är infekterad, Har varit infekterad Har vaccinerats mot Mycobacterium tuberculosis och har ett aktivt skydd
• Sensitiviteten på tuberkulintestet är hög, men testet kan bli falskt negativt vid t.ex. fulminant TBC& nedsatt immunförsv & små barn och äldre patienter.
• positivt PPD test Gränserna kan vara 0, 6 mm 10 mm eller 15 mm i diameter.
• positivt PPD test Generellt gäller att ju större reaktionen är, desto större är sannolikheten att det handlar om en mykobakterieinfektion.
• Vid smittspårning kan man om det första testet tas tidigt efter smittotillfället få ett så kallat tuberkulinomslag
• tuberkulinomslag: testet går från negativt till positivt eller att förhårdnaden i huden ökar minst 6 mm barn& immunsupprimerade elr 10 mm friska vuxna
• Ett tuberkulinomslag sker inom 2 månader från själva smittotillfället.
• QuantiFERON® = av IGRA-test (Interferon Gamma Release Assay) mäter cell- medierade immunsvaret mot vissa specifika tuberkulosantigener.
• QuantiFERON® Analysen utförs på blodprov från pat. om pat tidigare expon för TBC stimuleras T-celler i blod- provet av tuberkulosantigenerna i testet
• QuantiFERON® : T-celler producerar IFN- gamma som då kan påvisas i testet.
• Antigener i test ej hos BCG-stammar som används vaccination & miljömykobakt testet skilja vaccination& latent TB till skillnad från PPD-testet.
• Mykobakterier som inte hör till MTC inklusive M. kansasii, M. szulagi och M. marinum, falskt positivt efts har samma specifika antigen (IGRA)
• IGRA Testet är bäst lämpat för att påvisa latent tuberkulos, medan det är mindre bra för aktiv sjukdom
• IGRA Känslighet vid aktiv TB ligger på 50-93% i olika studier → negativt test utesluter inte aktiv tuberkulos om patienten har symptom.
• led i smittspårningen subtypar man ett isolat med tuberkelbakterier från varje pt se om flera pat samma stam och därmed kan ingå i samma smittspridning
• suptypning NGS (Next Generation Sequencing) av det bakteriella genomet. Folkhälsomyndigheten införde NGS-suptypning år 2016
• Labb i Göteborg utför också NGS, men alla NGS-sekvenser skickas till Folkhälsomyndigheten för nationell registrering och nationell klusteranalys.
• Sekvensering ger kännedom om smittkällor och kedjor, men kan även påvisa okända samband mellan personer som kan ha smittat varandra.
• Smittspårning & screening : Hitta och behandla fall med aktiv tuberkulos i omgivningen, Hitta latent tuberkulos och eventuellt behandla förebyggande
• info till smittade personer om sjukdomen, ska söka vård om de får symptom på aktiv sjukdom så att behandling kan sättas in tidigt i förloppet.
• pat latent TBC finns fokus med levande bakterier i lungan eller extra- pulmonella organ. alltså smittad men inte sjuk.
• Vid latent TBC kontrollerar immunförsvaret levande tuberkelbakterier i kroppen, men kan inte odlas fram. har inga symptom på aktiv sjukdom.
• Olika immunbaserade tester, främst PPD-test och QuantiFERON® används vid undersökning avseende latent tuberkulos.
• Screening av latent tuberkulos med tester Detta görs dels vid smittspårning och dels vid screening av patienter med förväntad ökad förekomst av tillståndet
• I Sverige screenar man för latent tuberkulos hos: • Inför transplantation • Asylsökande med flera • Gravida kvinnor • Inför immundämpande behandling
• Screening av latent tuberkulos hos HIV-patienter rekommenderas av WHO, men görs för närvarande inte i Sverige.
• Latent tuberkulos = förekomst av ett litet antal bakterier med låg replikation Risken för selektion av resistenta stammar under behandling är drf minimal
• latent TBC monoterapi kan användas, ge något av följande preparat: • Isoniazid i 6-9 månader • Rifampicin i 3-4 månader
• Aktiv tuberkulos måste ha uteslutits innan behandling av latent TB inleds patienten måste vara motiverad och har förutsättning att fullfölja behandlingen.
• Eftersom risken för reaktivering av latent TB generellt är relativt låg (10%) behandl endast indicerad till de med riskfaktorer för utveckl av aktiv sjukdom.
• riskfaktorer för utveckl av aktiv sjk. gäller främst barn & ungdomar, individer med sannolikt nyförvärvad smitta, immunsupprimerade patienter och gravida.
• Behandlingen latent TBC medför upp till ca 80% skyddseffekt vid god följsamhet.
• Biverkningar vid behandling av latent tuberkulos • Vuxna → illamående, trötthet koncentrationssvårigheter, klåda, toxisk hepatit. ej alkoh pågående behandling
• Biverkningar vid behandling av latent tuberkulos barn sällan biverkningar
• Bacillus Calmette-Guérin (BCG) är ett vaccin som användas ge skydd mot tuberkulos.
• I BCG-vaccinet används en levande, attenuerad (försvagad) stam av M. bovis. BCG-vaccinet färdig- ställdes år 1921 och används än idag
• BCG Vaccinet injiceras intrakutant, och orsakar en lindrig immunstimulerande infektion i huden.
• BCG ger ett bra skydd mot miliartuberkulos och TB-meningit, och har ett väldigt varierande skydd mot lungtuberkulos och latent tuberkulos (0-80%)
• BCG Vaccinet har främst en effekt hos barn under 5 år. ger förmodligen ett skydd i 10-20 år.
• Vaccinationen upprepas inte. BCG ger även skydd mot multiresistent tuberkulos.
• vaccineras mot tuberkulos: Vaccination till sjukvårdspersonal borttagen • Idag vaccineras barn i riskgrupper vid ca 6 månaders ålder
• vaccineras mot tuberkulos: • Allmän vaccination av nyfödda i Sverige avbröts år 1975, • Vissa barn med hög risk för smitta vaccineras vid 6 veckors ålder
• vaccineras mot tuberkulos: Endast personer med negativt PPD-test (0 mm) vaccineras
• Personalsäkerhet → liten smittrisk vid vanlig omvårdnad Ingen smitta sker via ytor eller föremål.
• För att hålla personalen säker är det dock viktigt att diagnostisera snabbt för behandling tidigt i förloppet minska risken för smittspridning
• Försiktighetsåtgärder kan vara vård i separat isoleringsrum med god ventilation och andningsskydd (ej munskydd).
• • Högrisksituationer TBC - Ingrepp i luftvägar (t.ex. bronkoskopi) - Obduktion av patient med tuberkulos
• Som läkare ska man alltid ha diagnosen tuberkulos i åtanke då man stöter på en patient med riskgruppstillhörighet & samtidigt sympt tyder på TBC
• Riskgrupper TBC: • Långvarig vistelse i TB-endemiskt land • Utlandsfödda patienter och deras barn • Immunsupprimerade patienter
• Symptom på tuberkulos: • Långvarig hosta (> 3 v.) • Oklar feber (> 2-3 v.) • Nattliga svettningar • Viktnedgång • Körtlar på halsen • Hemoptys
• Gastroenterit = infektiös diarrésjukdom, inflam i magsäcken och tunntarmen orsakad av viral eller bakteriell infektion alt av infektioner med protozoer.
• Virusinfektion är den vanligaste orsaken till gastroenterit Karakteriseras av akut insjuknande med diarréer, buksmärtor och ibland kräkningar och feber.
• Allmänna symptom som feber, trötthet, huvudvärk och muskelvärk förekommer också vid viral gastroenterit
• Gastroenterit Smittspridning sker fekalt-oralt, vanligen via förorenat livsmedel och vatten
• Matförgiftning = gastroenterit orsakad av toxiska substanser, kemikalier eller bakteriella toxiner.
• Bakteriella toxiner kan vara preformerade, dvs toxinerna har redan producerats av bakterien och når oss via mat eller vatten
• orsakar bakterierna S. aureus, Clostridium perfringens och Bacillus cereus klassisk matförgiftning via preformerade toxiner.
• Bakterier som har förmåga att bilda toxiner kan även orsaka matförgiftning efter att bakterien har nått tarmen
• Olämplig förvaring av livsmedel är en gemensam nämnare vid matförgiftningar.
• matförgiftning Karakteriseras av kort inkubationstid jämfört med virala bakteriella och parasitära gastroenteriter.
• matförgiftning Insjuknandet är oftast intensivt med illamående, kräkningar knipsmärtor och diarréer, där kräkningar ofta dominerar över diarréer.
• Feber förekommer oftast inte. Matförgiftning har kort inkubationstid och kort symptomduration (24-48 timmar)
• Dessutom ofta personer med samma symptom i omgivningen som ätit av toxinindränkta måltid, men en toxinförgiftning smittar inte från person till person
• matförgiftning Ingen specifik behandling finns att tillgå. Vätskebalansen blir sällan ett problem pga den korta symptom- durationen. Prognosen är god.
• Viral gastroenterit: - Relativt kort inkubationstid (24-60 h) - Kort symptomduration (12-60 h). - Blodiga diarréer ses sällan vid virusinfektion
• Viral gastroenterit: - Mild, diffus palpationsömhet i mjuk buk - Kräkning ses i hög frekvens, men vid rotavirusinfektion dominerar ofta diarréer
• Viral gastroenterit Feber förekommer endast i ca 50% av fallen, Allvarlig dehydrering är relativt ovanligt hos vuxna
• Bakteriell gastroenterit: - Varierande klinisk bild - Diarréer dominerar över kräkningar, - Blodiga diarréer talar för bakteriell genes
• Bakteriell gastroenterit:- Buksmärta och tenesmer (smärtsamma trängningar till avföring), - Feber förekommer i större utsträckning
• Diarré = tillstånd då man har minst tre lösa, vattniga avföringar per dag
• Diarré typer: Osmotisk, sekretorisk exsudativ, motilitetsrelaterad
• diarrée Delas in i akut och kronisk beroende på om varaktigheten är < 2 v eller > 4 veckor. Diarré är ett symptom och inte en sjukdom
• Diarré är ett symptom och inte en sjukdom, med flera olika orsaker och patofysiologiska mekanismer.
• Osmotisk diarré = orsakas av att för mycket vätska drivs ut i tarmlumen. ex dricker lösningar med mycket socker eller salt
• Osmotisk diarré ex pga maldigestion vid t.ex. pancreas- sjukdom eller celiaki där näringsämnen lämnas kvar i tarmlumen och därför driver in vatten.
• Osmotisk diarré Kan även orsakas av för mycket magnesium eller vitamin C i kosten.
• Osmotisk diarréPersoner med laktos- intolerans (primär laktasbrist) kan ha problem att absorbera laktos från tarmen vid stort intag av mejeriprodukter
• Sekretorisk diarré = orsakas av ökad aktiv utsöndring eller hämmad absorption i tarmen, vanligaste orsaken koleratoxin utsöndring av anjoner, främst Cl ̅
• utsöndring av anjoner, främst Cl ̅ upprätthålla balansen mellan laddningar i tarmen utsöndras därför Na+ i tarmlumen, och vatten följer med
• Kan även orsakas av andra bakteriella infektioner i tunntarmen. En ovanlig orsak till sekretorisk diarré är hormon-producerande tumörer
• Exsudativ diarré = orsakas av inflammation i tarmslemhinna, vilket gör att tarmens vatten- absorberande förmåga är nedsatt. Ger blodiga diarréer
• Exsudativ diarré förekomst av var i feces, tenesmer (smärtsamma trängningar till avföring) också vanligt
• Exsudativ diarré Orsaken är olika inflammatoriska tillstånd i tarmen, t.ex. IBD eller allvarliga bakteriella tarminfektioner
• Motilitetsrelaterad diarré = orsakas av snabb passage av tarminnehållet, vilket minskar absorptionen av vatten.
• Motilitetsrelaterad diarré, vid förlångsammad passage, kan det uppstå bakteriell överväxt som då orsakar diarré. Vanlig orsaker är carcinoidsyndrom, diabetes och IBD
• Diarrésjukdom är den andra ledande dödsorsaken hos barn under 5 år, Varje år dör ca 525 000 barn under 5 år som följd av diarrésjukdom
• stor del av diarrésjukdomar kan förhindras med rent dricksvatten och adekvat sanitet & hygie, Årligen drabbas ca 1.7 miljarder barn av diarrésjukdom globalt
• Diarré är den ledande orsaken till malnutrition hos barn under 5 år
• vanligaste bakterierna som orsakar gastroenterit i Sverige Campylobacter C. diff och Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae
• Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae: Salmonella - ca 75-80% utlandssmitta, Shigella - ca 80% u.s, Yersinia enterocolitica - ca 30% u.s
• Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae: ETEC (Enterotoxinbildande E. coli) - vanligaste orsaken till turistdiarré
• Gramnegativa stavar i familjen Enterobacteriaceae: EHEC (Enterohemorragiska E. coli) - ca 30-50% utlandssmitta
• Orsaker till bakteriell gastroenterit övriga gramnegativa stavar: - Campylobacter - ca 50% utlandssmitta
• Orsaker till bakteriell gastroenterit övriga Grampositiva stavar: Clostridioides difficile - ca 25% av fallen med antibiotika-associerad diarré
• Enterobacteriaceae = stor familj av bakterier som utgörs av en mängd G- stavar. hundratals arter och subtyper
• Enterobacteriaceae innefattar många oskadliga symbionter, men även humanpatogener såsom Salmonella, Escherichia coli, Klebsiella och Shigella
• Enterobacteriaceae finns normalt i tarmens mikrobiota hos människor och andra djur, medan andra finns i vattendrag, jord och vegetation.
• Enterobacteriaceae Dessa bakterier orsakar ca 1/3 av alla bakteriemier, mer än 70% av alla UVI och många intestinala infektioner.
• Vissa bakterier i Enterobacteriaceae familjen är alltid associerade med sjukdom hos människor (t.ex. Salmonella, Yersinia pestis)
• Vissa bakterier i Enterobacteriaceae familjen orsakar opportunistiska infektioner: (t.ex. E. coli, Klebsiella, Proteus).
• Enterobacteriaceae kan spridas från en reservoar (djur) humana bärare eller endogen spridning
• egenskaper Enterobacteriaceae-familjen: • Är icke-sporbildande, Medelstora G- stavar med en bredd på 0.3-1.0 μm och längd på 1-6 μm
• egenskaper Enterobacteriaceae-familjen: Delar ett gemensamt antigen (enterobacterial common antigen), Är katalas-positiva och oxidas-negativa
• egenskaper Enterobacteriaceae-familjen: Är fakultativa anaerober som kan växa snabbt både med och utan O2
• Enterobacteriaceae-familjen: LPS finns i det yttre cellmembranet. O-antigenet skiljer mellan olika bakterier, kärnan (oligosackarid) är gemensam
• Enterobacteriaceae: kärnan (oligosackarid) är gemensam används för klassificering av bakterier i familjen.
• Enterobacteriaceae: Lipid A har en endotoxin-aktivitet och utgör en viktig virulensfaktor
• Enterobacteriaceae: Serologiska/epidemiologiska klassificeringen baseras på - O-antigen (stam-specifik) - K-antigen i kapseln - H-proteiner i flagellen
• Enterobacteriaceae: Kan vara motila eller icke-motila, flesta motila tack vare flageller.
• Klebsiella, Shigella och Yersinia saknar flageller och är därför icke-motila
• Många bakterier i Enterobacteriaceae familjen har fimbrier som dels är viktiga för adhesion till värdceller, & för genetisk överföring mellan bakterier
• Enterobacteriaceae-familjen. Vissa virulensfaktorer är gemensamma bland alla arter, medan andra är unika hos specifika virulenta stammar.
• Enterobacteriaceae virulensfakt: endotoxin, kapsel, Antigen fasvariation, Typ III sekretionssystem (TS33), Samla in GF(tillv), Resistens mot avdödning i serum
• Endotoxin = virulensfaktor som finns hos många aeroba och anaeroba G- bakt Aktiviteten hos detta toxin beror på lipid A-komponenten i LPS
• lipid A-komponenten i LPS frisätts vid lysering av bakterien
• Många systemiska inflammatoriska svar på infektioner med G- bakt initieras av endotoxin: aktivering av komplementsyst, frisättning av cytokiner
• systemiska inflam svar på infekt med G- bakt, initieras med endotox:leukocytos trombocytopeni, DIC, feber, minskad perifer blodcirkulation, chock och död
• Kapsel = hölje av polysackarider som finns hos många arter i Enterobacteriaceae familjen
• Polysackarider som innehåller sialinsyra (negativt laddad monosackarid) skyddar mot fagocytos samt hämmar komplementaktivering via den alt vägen
• Opsonisering med kapsel- specifika antikroppar behövs för att fagocytos ska kunna ske
• Typ III sekretionssystem (TS33) = bakteriellt injektions- system som finns hos gramnegativa bakterier.
• Typ III sekretionssystem (TS33) Är ett nål- liknande proteinkomplex som består av ca 20 proteiner.
• Typ III sekretionssystem (TS33) mha nålen kan genom bakterien kan injicera effektorproteiner in i värdcellen.
• (TS33) Effektorproteinerna kan ha olika effekter som varierar mellan olika stammar: - Påverka cytoskelettet så att invasion möjliggörs
• (TS33) Effektorproteinerna: - Inducera transkription av proteiner i värdcellen som hjälper bakterien - Påverka cellcykeln eller inducera apoptos i värdcellen
• Antigen fasvariation. O-antigen, K-antigen och H-antigen kan alla växelvis uttryckas eller inte vilket skyddar bakterien från antikropps-medierad celldöd
• Samla in tillväxtfaktorer. Tillgången till fritt järn är en begränsande faktor för bakterietillväxt.
• Hos människor är järn uppbundet till heme-proteiner ex hemoglobin, myoglobin och andra järn-bindande proteiner (t.ex. transferrin, laktoferrin).
• Bakterierna motverkar uppbindning av järn genom att prod konkurrerande molekyler, exempelvis enterobaktin och aerobaktin
• Enterobacteriaceae-familjen Järn kan också frigöras genom att bakterien producerar hemolysin → lysering av erytrocyter
• Resistens mot avdödning i serum. Den bakteriella kapseln kan skydda bakterien från avdödning i serum. Enterobacteriaceae
• olika faktorer som förhindrar bindning av komplementproteiner till bakterieytan skydda bakterien från avdödning i serum
• Tarmbakt Enterobacteriaceae sjukdomsalstrande egenskaper: Exotoxiner (enterotoxiner, cytotoxiner) Adhesion till epitelet, Invasion
• Adhesion till epitelet. grundläggande för att infektion ska kunna ske Olika bakterier använder sig av olika adhesionsfaktorer för att kunna binda in.
• Exotoxiner. Bakterier kan producera olika typer av exotoxiner: Enterotoxiner, Cytotoxiner
• enterotoxiner blockerar elr ökar insöndring av Na+- eller Cl ̅-joner i tarmlumen minskat upptag H2O elr sekretion H2O ut i tarmen → sekretorisk diarré.
• Har främst sin effekt i tunntarmen. Enterotoxiner produceras av ex E. coli och S. aureus som orsakar turistdiarré respektive matförgiftning
• Cytotoxiner = exotoxiner som har toxisk påverkan på celler i tarmen exempelvis genom att påverka cellers cytoskelett eller proteinsyntes.
• cytotoxiner ger en inflammation med blodiga, slemmiga diarréer (exsudativ diarré) och kraftig buksmärta. Har främst sin effekt i tjocktarmen
• Bakterier kan vara invasiva eller icke-invasiva. nvasiva bakterier använder olika mekanismer för att ta sig över epitelet, där T3SS är mest känt och välstuderat
• Invasiva tarmbakterier har förmåga att ta sig in i tarmens epitelceller föröka sig och sprida sig till andra celler.
• Invasiva tarmbakterier ger symptom som blodiga diarréer, vilket främst är associerat med Shigella-infektion
• För den initiala invasionen finns olika strategier: • Transport via DCs • Direkt invasion med olika sekretionssystem • Transport via M-celler
• Salmonella enterica = bakterieart med fakultativt anaeroba, G- stavar med flageller tillhörande familjen Enterobacteriaceae.
• Salmonella enterica: Finns mer än 2 500 serotyper som de delas in i utifrån dels O-antigen (på LPS) och dels H-antigen (flagellantigen)
• Olika Salmonella enterica-bakterier förekommer hos varmblodiga djur och sprids fekalt-oralt framför allt via födoämnen
• Salmonella enterica sprids t.ex. kontaminerade ägg- och köttprodukter eller förorenade frukter och grönsaker.
• Person till person smitta förekommer men är mindre vanlig eftersom infektionsdosen högre; 10^6-10^7 bakterier för gastroenterit ska uppstå
• Salmonella typhi = korrekt namn Salmonella enterica serovar typhi. strikt human- patogen som till skilln Salmonella enterica-arter, sprids zoonotiskt
• SPI = salmonella pathogenicity islands, genkluster som finns i genomet hos Salmonella enterica.
• SPI Kodar för ett flertal olika virulensfaktorer däribland olika typ III-sekretionssystem.
• T3SS skapar nål-liknande appart genom vilken bakterien kan injicera effektorproteiner viktiga bl.a. i invasionsprocessen.
• SPI1 = är central för invasionen in i epitelceller. Kodar för ett T3SS påverkar cytoskelettet i värdcellen → endocytos av bakterien
• SPI2 = överlevnad och replikation inuti fagocyter Kodar T3SS gör att bakt undviker antimikrober i cellen och således kan överelva intravesikulärt
• Salmonella-bakterier kan invadera tarmväggen på 3 sätt: M-celler, Direktinvasion i en epitelcell, dendritisk cell
• salmonella invasion Adhesion till M-celler och translokation till lamina propria
• salmonella invasion Direktinvasion i en epitelcell, vilket medieras av det TS33 som kodas av SPI1
• salmonella invasion Bakterien fångas in av armarna på en dendritisk cell i lumen
• Salmonella-bakterier som tagit sig över epitelet via M-celler kan infektera makrofager i vävnaden.
• salmonella kan överleva och föröka sig inuti makrofager tack vare det T3SS som kodas av SPI2.
• Apoptos av infekterade makrofager orsakar en lokal inflammation Infekterade fagocyter (makrofager och DCs) spridas lokalt elr systemiskt.
• Årligen rapporteras upp till 4 000 fall av salmonellaenterit i Sverige Majoriteten av drabbade individer är smittade utomlands (ca 75-80%)
• Mer än 80-90% av fallen med tyfoidfeber och paratyfoidfeber, som orsakas av S. typhi respektive S. paratyphi, har förvärvat smittan utomlands
• salmonella De vanligast förekommande serotyperna är S. enteritidis och S. typhimurium
• Salmonellaenterit = gastroenterit orsakad av Salmonella-infektion vanligaste agens är S. enteritidis och S. typhimurium.
• Salmonellaenterit Inkubtid 1-3 dygn. Stora variationer i sjukdomsbild.
• Salmonellaenterit Oftast akut insjuknande, feber, sekretorisk diarré och buksmärta, ibland kolit med blodig, slemmig avföring (exsudativ diarré).
• Salmonellaenterit Som regel spontan läkning inom 7-14 dygn. Septisk sjk förekommer, främst hos pat med allvarliga underliggande sjukdomar
• Tyfoidfeber = febersjukdom som orsakas av tarmbakterien S. typhi.
• Tyfoidfeber invaderar tarmväggen, fagocyteras av makrofager och transport till lever, mjälte och benmärg där bakterien börjar replikeras
• Tyfoidfeber Inkubationstiden är 10-14 dygn. Patienten får gravis stigande feber & huvudvärk, muskelvärk, sjukdomskänsla och aptitlöshet. ospec
• Tyfoidfeber, Symptomen kvarstår i 1 vecka eller mer och efterföljs av gastrointestinala symptom som diarré eller förstoppning.
• Tyfoidfeber, initial bakterieremi, kolonisation av gallblåsan och därefter reinfektion av tarmen.
• Tyfoidfeber Relativ bradykardi, splenomegali och 3-4 mm stora runda hudutslag (roseoler) på bålen kan förekomma.
• Tyfoidfeber, Obehandlad vara sjukdomen i 2-3 veckor. Fruktade kompl då är tarmperforation, blödning.
• Tyfoidfeber bör ingå som differentialdiagnos vid tropisk feber
• Sepsis. Alla Salmonella-arter kan orsaka bakteriemi, men infektioner med Salmonella typhi, Salmonella paratyphi, Salmonella choleraesuis oftare
• (salmonella) Risken för bakteriemi är högre hos små barn äldre och immunsupprimerade.
• salmonella, Fokala manifestationer i organ kan uppstå vid septisk spridning spondylit, artrit, osteomyelit, pyelonefrit, endokardit m.m 10% av pat
• Asymptomatisk kolonisering. Kronisk kolonisering i mer än 1 år efter symptomatisk sjukdom utvecklas hos 1-5% av pat. (salmonella)
• Oftast ses en kolonisering i gallblåsan och det är främst efter infektioner med Salmonella typhi eller Salmonella paratyphi
• Shigella = släkte av fakultativt anaeroba G- stavar är nära besläktade med E. coli och Salmonella och tillhör familjen Enterobacteriaceae.
• shigella Smittar dels fekalt-oralt via kontaminerade livsmedel, och dels genom person till person-smitta efts infektionsdosen är låg.
• Det finns fyra Shigella-arter och totalt 44 serotyper: Shigella boydii (23 serotyper) Shigella sonnei (1serotyper) vanligast i Sverige
• Det finns fyra Shigella-arter och totalt 44 serotyper: Shigella dysenteriae (12serotyper) - allvarligaste formen, Shigella flexneri (6 serotyper)
• Ett karakteristikum för Shigella-infektion är den låga smittdosen delvis för de är mindre känsliga för magsyra jämfört med andra bakterier.
• shigella tar sig över epitelet i colon via M-celler. når på så sätt den underliggande vävnaden.
• shigella Efter passagen genom M-celler fagocyteras av makrofager aktivering och utsöndring av pro-inflam cytok, kraftig inflammation!
• shigella För att undkomma avdödning inducerar de apoptos i makrofager
• apoptos makrofag lokala inflam -> epitelcellslagret bryts, invadera enterocyter basolateralt med hjälp av ett typ III-sekretionssystem
• Efter upptag i enterocyter kan Shigella lysera sin vakuol och överleva i värdcellens cytoplasma där bakterien förökas.
• shigella utnyttjar aktinfilament för att spridas från cell till cell i tarmepitelet och därigenom undkomma immunförsvaret.
• Shigella-bakterien penetrerar aldrig djupare än till lamina propria till skillnad från Salmonella.
• enterotoxiner, exempelvis shigatoxinet (Stx) som produceras av S. dysenteriae.
• Stx är ett kraftfullt toxin som genetiskt och strukturellt liknar toxiner som produceras av EHEC, orsakar blödningen vid rödsot.
• Shigellos (rödsot) karakteriseras av: Blodiga diarréer förekommer ofta (därav namnet rödsot), • Feber, tenesmer och buksmärtor
• Shigellos (rödsot) karakteriseras av: Reaktiv artrit är en postinfektiös komplikation som uppstår i 2-3% av fallen
• Shigellos (rödsot) karakteriseras av: Generellt god prognos - läker ut inom 1-2 v, Relativt kort inkubationstid på 1-3 dygn, varierande sjk bild
• Campylobacter = släkte av motila G- stavar som är böjda och spiralformade
• Campylobacter: Det finns totalt 33 arter och 14 subarter, varav endast 4 arter är humanpatogener.
• Campylobacter jejuni och Campylobacter coli är de viktigaste humanpatogenerna. Av campylobacter släktet
• Campylobacter jejuni är den vanligaste bakteriella tarmpatogenen i Sverige
• Campylobacter orsakar enterokolit eller diarré hos människor och är en zoonos.
• campylobacter huvudsakliga naturliga reservoar stora fåglar (fjäderfän).
• campylobacter Människor kan smittas genom intag av kontaminerad mat kontakt med infekterade djur eller fekalt-oralt
• campylob: Risk att insjukna korrelerat till infektionsdosen. Patogenes- mekanismer och virulensfaktorer är fortfarande ofullständigt klarlagda.
• campylobacter Adhesion och invasion av slemhinnan komplex process som underlättas av flageller, adhesiner och kemotaktiska faktorer.
• Campylobacter producerar enterotoxin och cytotoxin som dock inte verkar ha någon klinisk betydelse.
• Campylobacters flagellin ger inte upphov till IL-8-svar → bakterien undkommer det medfödda immunförsvaret.
• Campylobacter Värdfaktorer och normalflorans sammansättning verkar spela roll för hur sjuk man blir.
• Campylobacter-infektioner förekommer sporadiskt året om, ökad incidens under sommaren, Högst incidens i utvecklingsländer
• Campylobacter-infektioner Drabbar främst nyfödda och unga barn samt unga vuxna
• campylobacter Inkubationstid 2-5 dygn (upp till 25 dygn), Varierande sjukdomsbild, där sekretorisk diarré kan förekomma i vissa fall
• campylobacter Kolit med blodiga diarréer, feber och tenesmer är också relativt vanligt • Generell muskelvärk är typiskt för -infektion
• Sepsis orsakat av Campylobacter är sällsynt, Reaktiv artrit är en postinfektiös komplikation som uppstår i 2-3% av fallen
• Guillain-Barré syndrom är en postinfektiös komplikation som uppstår i sällsynta fall, uppskattningsvis i 1 av 1000-3000 fall. (campylobacter)
• Guillain-Barré syndrom snabbt framskrid tillstånd progressiv akut pares armar&ben med en inflammatorisk demyelisering av perif-&kranialnerver.
• Guillain-Barré syndrom Även andningsmuskulaturen kan drabbas och pat kan då dö utan respiratorbehandling.
• Hos en del av de drabbade patienterna går symptomen över, medan andra kan få mer eller mindre allvarliga bestående men. Guillain-Barré
• Campylobac guillain barré immunologisk likheter mellan terminala socker- på (O-antigen) och motsvarande sockermolekyler på perifera nerver.
• guillan barré Likheterna gör att en autoimmun reaktion initieras. likheter mellan terminala sockermolekyler
• Yersinia = släkte av G- i familjen Enterobacteriaceae humanpatogena arter: Yersinia pestis, Y. pseudotuberculosis och Y. enterocolitica.
• Y. pestis orsakar alla tre former av pest, och är sannolikt den mest virulenta av alla humanpatogena bakterier.
• Y. pestis orsakar alla tre former av pest ger dock inte upphov till tarminfektioner
• Y. enterocolitica och Y. pseudotuberculosis före- kommer över hela världen och cirkulerar i olika värddjur (zoonoser).
• I Sverige är den vanligaste infektionsvägen för Y. enterocolitica intag av kontaminerade fläskprodukter.
• Infektion med Yersinia-bakterier ger yersinios vilket främst drabbar små barn.
• Den vanligaste orsaken till yersinios hos människor är Yersinia enterocolitica
• Yersinios har en inkubationstid på 3-7 dygn, symtom Småbarn oftast en enterokolit med feber, diarré (ibland blodig) och kraftiga buksmärtor
• Yersinios Lite större barn och ungdomar klagar ofta över smärta och ömhet till höger i nedre delen av buken. akut appendicit viktig diff
• Yersinios Vuxna får lindriga diarrébesvär som ibland är långdragna (IBD viktig differentialdiagnos)
• Yersinios Sepsis ses hos patienter med svåra underliggande sjukdomar eller immunsuppression
• Yersinios Reaktiv artrit är en postinfektiös komplikation som uppstår i 10-20% av fallen hos vuxna.
• Yersinios Reaktiv artrit är vanligare hos patienter med HLA-B27- haplotyp
• Yersinios Erythema nodosum är en annan immunologisk komplikation
• Yersinia enterocolitica har god motståndskraft med magsyran då den kan buffra syra via produktion av ureas.
• Y. enterocolitica är en invasiv patogen som primärt invaderar slemhinnan i ileum.
• Y. enterocolitica Bakterien utnyttjar M-celler som ingångsport till den underliggande vävnaden.
• Y. enterocolitica virulens beror till stor del på invasionsplasmid pYV (plasmid of Yersinia virulence)
• när Y. enterocolitica kontakt med makrofager i vävnaden använder den typ III-sekretionssystem för att injicera s.k. Yops (Yersinia outer proteins)
• Yops (Yersinia outer proteins), är proteiner som kodas av pYV, i celler där Yersinia enterocolitica tagit sig in.
• Yops motverkar fagocytos och inducerar apoptos makrofager signalvägar som normalt leder till produktion av pro-inflammatoriska cytokiner.
• bakterierna tillväxa i Peyerska plack, varifrån sprider till mesenteriska lymfknutor elimineras av förvärvade immunförsvaret aktiv i denna fas
• De svåra magsmärtorna vid yersinios orsakas av inflam i Peyerska plack och mesenteriska lymfknutor.
• Icke-invasiva tarmbakterier adhererar till tarmslemhinnan men passerar inte över epitelet.
• icke-invasiva tarmbakterier orsaka gastroenterit via utsöndrar toxiner, injicerar proteiner
• Vissa icke-invasiva tarmbakterier utsöndrar toxiner vätskeutflöde ur cellerna → kraftiga vattentunna diarréer
• icke-invasiva tarmbakterier utsöndrar toxiner Ger ingen eller begränsad inflammation i tarmen Exempel: ETEC, kolera
• Andra icke-invasiva tarmbakterier injicerar proteiner i tarmepitelceller som påverkar cellernas funktion. kraftigare inflam pga celldöd: EHEC
• E. coli är en bakterieart som ingår i familjen Enterobacteriaceae. Stammar av E. coli är den vanligaste patogena bakt inom denna familj
• olika E. coli-stammar kan även orsaka akut pyelonefrit sepsis, tarm- infektioner och meningit.
• familjen Enterobacteriaceae förekomma som en del av den normala tarmfloran och är då helt harmlös
• De stammar av E. coli som kan orsaka gastroenterit delas in i åtminstone 6 grupper som alla har olika uppsättning av virulensfaktorer
• E. coli som kan orsaka gastroenterit 6 grupper: ETEC, EHEC EPEC, EIEC, EAEC, DAEC
• ETEC (enterotoxinbildande E. coli), EPEC (enteropatogena E. coli) EHEC (enterohemorragiska E. coli), EIEC (enteroinvasiva E. coli)
• EAEC (enteroaggregativa E. coli), DAEC (enteroadhererande E. coli)
• ETEC = enterotoxinbildande E. coli, stam av bakteriearten E. coli som globalt är en mycket vanlig orsak till diarré.
• I Sverige är ETEC den vanligaste orsaken till turistdiarré. sprids främst fekalt-oralt via kontaminerat vatten och mat.
• ETEC är en icke-invasiv tarmpatogen som koloniserar tunntarmen och sedan orsakar sjukdom genom att producera olika enterotoxiner.
• ETEC fäster till tarmepitelet via koloniseringsfaktorer (CFA), vilket är adhesiva fimbrier som binder till glykoproteinreceptorer på epitelceller.
• Gener för CFA och enterotoxiner kodas på plasmider som kan överföras mellan bakterierna.
• Både CFA och enterotoxin krävs för att sjukdom ska utvecklas.
• ETEC producerar två kasserar av enterotoxiner: Värmelabila toxiner (LT-I och LT-II), Värmestabila toxiner STa
• Värmelabila toxiner (LT-I och LT-II, där LT-I är associerat med sjukdom hos människa)
• LT-I = strukturellt likt koleratoxin (80% homologt). Består av en A-subenhet och fem identiska B-subenheter.
• LT-I, B-subenheten binder till samma receptor som koleratoxin, liksom andra glykoproteiner på tarmepitelceller.
• LT-I, Efter inbindning till en epitelceller bidrar B-subenheterna till att A-subenheten transporteras in i cellen.
• LT-I, A-subenheten aktiver adenylatcyklas → ökade nivåer av cAMP, aktiv CFTR-kanalen, sekretion av Cl ̅, vatten från enterocyten och ut i tarmlumen
• LT-I, Exponering för toxinet stimulerar även sekretion av prostaglandin och syntes av pro-inflammatoriska cytokiner → mer vätskeförluster
• Värmestabila toxiner - STa = viktigaste värmestabila toxinet som är associerat med, sjukdom hos människor.
• STa, Är en liten peptid som binder till receptorer på tunntarmsepitelet aktiv membranbundet guanylatcyklas, mer cGMP, utsöndr elektrolyter H2O
• Efter 1-2 dagars inkubationstid orsakar ETEC-infektion sekretorisk diarré vilket är ett resultat av enterotoxinerna LT-I och STa Diarréerna 3-5 dagar.
• ETEC Symptomen liknar de vid kolera men är oftast mildare
• ETEC vanligt symptom förutom sekretorisk diarré buksmärtor, feber illamående, kräkningar, aptitlöshet, huvudvärk, muskelvärk mindre vanligt.
• EHEC = enterohemorragiska E. coli, den stam som är den vanligaste orsaken till E. coli- gastroenterit i hög- och medelinkomstländer.
• Infektion med EHEC är en zoonos, där den viktigaste naturliga reservoaren är nötkreatur.
• EHEC Smittvägen är som vid andra infektioner fekal-oral, främst via opastöriserade mejeriprodukter, charkprodukter, grönsaker, frukter m.m.
• EHEC låga infektionsdosen på 10-100 bakterier medför att person-person -smitta inom familjen och mellan barn, direktkontakt med djur/ gödsel.
• EHEC-infektioner är vanligast under sommaren och incidensen är högst bland barn under 5 år.
• EHEC Infek förekommer i alla åldersgrupper. Varje år rapporteras ca 400-700 fall i Sverige, varav 50-70% är smittade inom landet.
• Ett 100-tal serotyper av EHEC är associerade med human sjukdom, där serotypen O157:H7 är vanligast i Sverige
• EHEC är en icke-invasiv tarmpatogen som orsakar sjukdom genom binda tarmepitelet och producera två cytotoxiner: Stx1 och Stx2
• EHEC Stx1 är i princip strukturellt identisk med Stx som produceras från Shigella dysenteriae, medan Stx2 har är 60% homolog med Stx.
• stx och och stx2 Båda toxinerna förvärvas av bakteriofager. Både Stx1 och Stx2 har en A-subenhet och fem B-subenheter
• Stx1 och Stx2, B-subenheterna binder till Gb3 (glykolipid) på värdceller Gb3 uttrycks främst på enterocyter i tarmvilli och endotelceller i njuren
• Stx1 och Stx2, Efter att A-subenheten har internaliserats klyvs den till två molekyler. A1-fragment binder 28 rRNA → proteinsyntesen blockeras
• Stx1&2 A1-fragment binder 28 rRNA → proteinsyntesen blockeras Därigenom skadas enterocyter i kolon, vilket orsakar inflammation.
• Stx1&2 Inflammationen leder dels till att vätska läcker ut i tarmlumen och skador på enterocyter med minskad absorption av vätska som följd.
• Stx1&2 toxinet läcker även ut i lokala kärl och orsakar endotelskador och ökad trombocytaggregation.
• Stx1&2 Tillsammans med fibrin bildar trombocyterna tromboser som orsakar ischemisk skada i kolon, njurar och andra vävnader
• Stx1&2 ischemisk skada i kolon vilket ger en klinisk bild av hemorragisk kolit och/eller hemolytisk uremiskt syndrom (HUS).
• HUS orsakas av shiga- toxinets skador på glomerulus i njuren Stx2 är det shigatoxin som främst associeras med HUS.
• sjkbilden vid EHEC-infektioner från mild okomplicerad diarré till allvarlig med hemorragisk kolit med svår buksmärta och blodiga diarréer.
• Efter en inkubationstid på 3-4 dagar utvecklas initialt diarré och buksmärta.
• EHEC Kräkningar förekommer hos ca hälften av patienterna.
• EHEC Inom 2 dagar drabbas 30-65% av patienterna av hemorragisk kolit blodiga diarréer och kraftig buksmärta samt ingen eller låggradig feber.
• EHEC ftast läker sjukdomen ut av sig självt inom 4-10 dagar. I sällsynta fall kan allvarlig fulminant kolit, kolektomi blir nödvändig.
• EHEC, Hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS) uppträder i minst 5-10% av fallen drabba alla åldrar, ffa allt barn i förskoleåldern
• HUS karakteriseras av: • Akut njursvikt • Proteinuri • Trombocytopeni • Mikroangiopatisk hemolytisk anemi
• HUS symptom uppträder vanligen ca 6-8 dygn efter symptomdebut. I ca 25% av fallen med HUS ses också CNS-påverkan.
• Blodiga diarréer har associerats med högre risk för utveckling av HUS. Mortaliteten i samband med HUS är < 5% i västvärlden
• HUS upp till 50% av patienterna kan få bestående men i form av kronisk njursvikt.
• Clostridioides difficile = anaerob grampositiv stav som tidigare kallades Clostridium difficile och förkortas C. diff.
• Clostridioides difficile hör till familjen klostridier som även innefattar Clostridium tetani, bakterien som orsakar tetanus.
• Clostridioides difficile örmåga att bilda sporer gör att den lätt sprids inom vårdmiljöer.
• C. diff och norovirus är de vanligaste vårdrelaterade tarmpatogenerna.
• Clostridioides difficile mycket resistent mot upphettning och desinfektionsmedel
• Sporer från C. diff finns i naturen, har en mycket lång överlevnad och kan infektera både djur och människor.
• C. diff förekommer dessutom i tarmens normalflora hos vissa individer.
• C.diff orsakar ca 25% av fallen med antibiotika-associerad diarré.
• Alla antibiotika kan utlösa C. diff-infektion (CDI), ffa cefalosporiner, klindamycin och kinoloner användas med försiktighet.
• CDI drabbar främst äldre och kroniskt sjuka
• Incidensen av CDI har minskat de senaste åren i Sverige, Stammar med ökad virulens, exempelvis NAP1/027, uppträtt i Nordamerika, Europa ej sve
• faktorer ökar risken att drabbas av CDI: Antibiotika, främst cefalosporiner klindamycin och kinoloner, Hög ålder (> 65 år), Underliggande sjk
• faktorer ökar risken att drabbas av CDI:• Långvariga sjukhusvistelser • Gastrointestinal kirurgi
• faktorer ökar risken att drabbas av CDI: • Sondmatning lavemang/laxermedel • Protonpumpshämmare
• störda tarmfloran efter en antibiotikabehandling lämnar ekologiskt utrymme för C. diff att kolonisera tarmen, främst kolon.
• C. diff producerar två AB-toxiner: Toxin A (TcdA), Toxin B (TcdB)
• c.diff Toxin A (TcdA) = beskrivs vanligen som ett potent enterotoxin men har även viss aktivet som ett cytotoxin.
• c.diff Toxin A är kemotaktiskt för neutrofiler som rekryteras till ileum och frisätter olika cytokiner → inflammation.
• c.diff, Dessutom har toxin A en cytopatisk effekt förstör tight junctions och ökad permeabilitet i tarmväggen → sekretorisk diarré
• c.diff, Toxin B (TcdB) = extremt potent cytotoxin som inducerar depolymerisering av aktin → förstörelse av cytoskelettet i enterocyter.
• c.diff, Toxin B Orsakar även nedbrytning av tight junctions
• c.diff, Toxin B Inbindning av toxinerna gör alltså att cellernas aktinskelett skadas och tight junctions bryts ned.
• c.diff, Toxin B tight junctions bryts. Apoptos enterocyter i kolon med efter- följande tillströmning av neutrofiler och inflammation i tarmslemhinnan
• c.diff, Toxin B Resultatet är vattniga och ibland blodiga diarréer. Toxin A och B kan påvisas i feces vilket utnyttjas diagnostiskt.
• Tidigare ansågs alla C. diff-stammar producera både toxin A och toxin B nya studier flera stammar endast producerar toxin B
• c.diff stammar endast producerar toxin B ger ofta utbrott på sjukhus och anses vara mer virulenta än toxin A- och B-positiva stammar.
• Flera fall av allvarlig pseudomembranös kolit orsakad toxin B c.diff har rapporterats
• Sjukdomsbilden vid CDI (C. diff-infektion) varierar från asymptomatisk kolonisation, diarré och pseudomembranös kolit till toxisk megakolon.
• CDI Symptomen debuterar oftast under pågående antibiotikabehandling men kan också, komma upp till 6 veckor efter avslutad behandling.
• CDI Milda eller måttliga diarrébesvär är vanligast.
• CDI Vissa patienter drabbas istället av enterokolit, vilket karakteriseras av feber, buksmärtor, frekv diarréer som ibland är blodiga& slem- lukt.
• CDI Laboratorieprover visar oftast en betydande leukocytos och förhöjt CRP.
• Pseudomembranös kolit allvarlig komplikation till CDI, kolonslemhinnan nekrotisk, bildas pseudomembraner (vita beläggningar) koloskopi.
• CDI Pseudomembranös kolit 10% fall. pat är svårt sjuka med hög feber blod- och slemtillblandade diarréer, kräkningar och svåra buksmärtor.
• Toxisk megakolon är allvarligaste komplikationen till CDI es i 1-3% av fallen.
• Toxisk megakolon är en akut, livshotande distension av tarmväggen i kolon som följd av CDI eller inflammatorisk tarmsjukdom.
• Toxisk megakolon Vanliga symptom är kraftig buksmärta och ömhet utspänd buk, feber, dehydrering, takykardi och tecken på septisk chock.
• Kolera = tarmsjukdom som orsakas av infektion av tunntarmen med bakterien Vibrio cholerae.
• kolera Drabbade individer får oftast ganska milda eller moderata symptom
• kolera Drabbade individer vissa kan ha ett mycket snabbt och våldsamt förlopp med stora mängder vattentunn diarré, värsta 20 liter per dag
• kolera Utan adekvat rehydrering är mortaliteten hög pga cirkulationskollaps Överlevande kan drabbas av akut njursvikt
• kolera Lindrigare fall kan vara svåra att skilja från andra tarminfektioner
• Vibrio cholerae = gramnegativ stav som är svagt böjd och hör till bakteriefamiljen Vibrio.
• Vibrio cholerae har adhesiner i form av fimbrier. rörlig pga unipolär flagell fakultativ anaerob som växer bra i vanliga odlingsmedier.
• Vibrio cholerae Bakterien är oxidaspositiv. Kolera orsakas av stereotypen O1 samt den nyare stereotypen O139.
• Mellan epidemier överlever V. cholerae i vatten genom att kolonisera alger och en parasit
• Koleratoxin (CT) = bakteriens viktigaste virulensfaktor. Är ett enterotoxin ett AB-toxin som alltså består av en A-subenhet, 5 B-subenheter.
• kolera B-enheten binder GM1-gangliosid som finns på flertalet humana celler.
• kolera inbindning internaliseras toxinet endocytos transport till ER subenheterna dissocierar och A-enheten klyvs av proteaser till A1 & A2.
• kolera A1 frisätts i cytosolen och katalyserar hydrolys av NAD, överför ADP-ribos till stimulerande G-protein. hämmar GTPase aktiviteten
• kolera A1... G-proteinet i ett aktiverat läge. kontinuerlig aktivering av adenylatcyklas → ökade intracellulära nivåer av cAMP.
• kolera A1... cAMP aktiverar protein-kinas A öppnar jonkanaler i enterocyten → sekretion av elektrolyter H2O hämmad absorption HCO3 ̅
• A1 kolera... sekretion av elektrolyter H2O hämmad absorption HCO3 ̅ sekretoriskt diarré.
• Koleratoxin (CT) timulerar även fosfo- lipas A2 → produktion av prostaglandin särskilt PGE2, som också bidrar till sekretion i tarmen
• Vibrio cholerae sprids fekalt-oralt: • Konsumtion av kontaminerat avloppsvatten elr ngt i kontakt med vattnet ex rå fisk skaldjur, dålig hygien
• Kolera förekommer främst i länder med dåligt fungerande vatten och avloppsrening.
• Kolera vanligare i utvecklingsländer. Incidensen är hög i länder i Afrika och Sydamerika.
• koolera På Haiti pågår ett utbrott sedan år 2010 År 2017 har ett omfattande utbrott drabbat Jemen.
• Andra länder rapporterat större kolerautbrott under de senaste åren är bl.a. Kenya, Tanzania, Zambia och Nigeria.
• kolera Incidensen globalt är ca 1.3- 4 miljoner fall per år med 20 000-140 000 beräknade dödsfall.
• kolera Intag av bakterien via kontaminerat dricksvatten eller livsmedel t.ex. skaldjur. Det krävs en relativt hög smittdos krävs för infektion
• kolera kan penetrera mucus i tunntarmen tack vare sin flagell och dess böjda form
• kolera binder in till en enterocyt med TCP (toxin co-regulated pilus) som är fimbrie av typen IV som dels medierar adhesion till tunntarmensepitelet
• TCP (toxin co-regulated pilus) och dels är en receptor för den koleratoxin-bindande bakteriofagen CTX-fi.
• Generna för både TCP och koleratoxin finns på en patogenicitetsö vid namn VPI (Vibrio pathogenicity island)
• när kolera bundit in till epitelet kan den börja föröka sig och producera koleratoxin. Bakterien själv är alltså icke-invasiv.
• Koleratoxin leder dels till aktivering av adenylatcyklas, mer cAMP i enterocyter, och dels till stimulering av fosfolipas A2 -> mer PGE2.
• kolera cAMP och PGE2 bidrar till ökad sekretion i tarmen (se ovan), vilket resulterar i sekretorisk diarré
• kolera Inkubationstiden mellan några timmar till ett fåtal dagar. sjkbild varierar från asymptomatisk bärarskap till svåra diarrétillstånd.
• Kolera karakteriseras av: • Snabbt insjuknande • Sekretorisk diarré diarré • Avsaknad av feber (förekommer endast i 5% av fallen)
• Kolera karakteriseras av: • Oftast ej kräkningar. Hos svårt dehydrerade pat kräkningar förekomma pga metabol acidos.isf kan även kramper tillstöta
• Kolera karakteriseras av: Inga uttalade buksmärtor, buken mjuk vid palpation, • Intorkad hud och insjukna ögon i svåra fall
• kolera pat förlorar flera liter vätska per dag → snabb dehydrering resultera i chock, organkollaps, koma, död på några timmar utan behandling.
• kolera viktigaste behand är rehydrering. Vätskeersättningsmedel kan köpas på apotek för poliklinisk behandling.
• kolera Vid svårare dehydrering läggs patienten in och får i.v. Ringer-Acetat.
• kolera Behandling med antibiotika kan förkorta sjukdomsdurationen men rekommenderas endast i svårare fall
• kolera De preparat som kan ges är: • Doxycyklin (1 dos stam S) • Ciprofloxacin(1 dos stam S) • Azitromycin(1 dos) har rek barn&gravida
• Dukoral® är ett inaktiverat helcellsvaccin som ger ett skydd mot kolera.
• Dukoral® är ett drickbart vaccin som innehåller avdödade V. cholerae i kombination med inaktiverat koleratoxin.
• Dikoral verkar genom att inducera antikroppar mot bakteriella komponenter och CT (koleratoxin)
• Dukoral, Sekretoriska IgA-antikroppar förhindrar bakterierna från att fästa vid tarmväggen → kolonisering av V. cholerae förhindras.
• Dukoral Intestinala antikroppar mot toxinet hindrar koleratoxinet från binda tarm- slemhinnans yta, toxin-medierade diarré-symptom förebyggs.
• dukoral dricks tillsammans med bikarbonat vid två tillfällen på fastande mage.
• dukoral Ytterst få biverkningar har rapporterats och vaccinet ger ett gott skydd mot kolera.
• få svenska resenärer som behöver koleravaccin. Vid pågående epidemi på resmål/arbete inom ex sjukvård i riskländer dock rekomm.
• koleravaccin rek för resenärer som planerar att vistas primitivt på landsbygden i riskområden.
• Kräkningar är ett väldigt ospecifikt symptom som inte alls nödvändigtvis behöver orsakas av en gastroenterit.
• Gastrointestinala symptom är vanliga vid alla möjliga sjk. Kräkningar kan orsakas av, t.ex. stroke, hjärtinfarkt eller alkohol.
• Om pat lösa avföringar mer än 3 ggr per dygn i ett par dagar kan man säga att det rör sig om en gastroenterit.
• handlägg misstänk gastroenterit pat fråga: Har pat en gastroenterit? Är patienten dehydrerad? Är patienten en riskpatient?
• Har patienten en gastroenterit? - Ta en noggrann anamnes - Gör en statusundersökning. Buken ska vara mjuk och eventuellt öm
• Är patienten dehydrerad? - En dehydrering utgör en fara för patienten - Ta en noggrann riktad anamnes → frågar om hur mycket patienten har druckit
• Är patienten dehydrerad? hur mycket diarréer hen har haft och hur länge de har pågått samt om hen känner stark törst
• Är patienten dehydrerad? Gör en noggrann statusundersökning → letar efter torra slemhinnor eller hudturgor
• pat en riskpatient? Immunsupp, Kroniska sjk → njursvikt, hjärtsvikt - lkm→ ACE-hämmare& liknande prep akut njursvikt i samband med dehydrering
• Är patienten en riskpatient? Riskyrke → gäller arbeten där smitta kan spridas vidare, t.ex. hantering av livsmedel
• tarmpatogener är allmännings- och smittspårningspliktiga enligt smittskyddslagen då dessa infektsjk betraktas vara allmänfarliga
• allmännings- och smittspårningspliktiga: • Campylobacter EHEC, Salmonella • Shigella • Tyfoid/paratyfoid • Yersinia
• allmännings- och smittspårningspliktiga: • Giardia (protozo) • Entamoeba histolytica (amöba)
• Gastroenterit läkare som ställer diagnosen är det viktigt att: ge pat noggrann information både muntligt och skriftligt
• viktigt läk gastroenterit Göra en smittspårning där man tar en reseanamnes, frågar finns misstänkte fall bland pat nära anhöriga
• viktigt läk gastroenterit Ge patienten hygienråd för att hen själv ska kunna motverka smittan sprids vidare
• Utredningen vid misstänkt infektiös diarrésjukdom (gastroenterit) 3 delar anamnes, blodprover och mikrobiologisk diagnostik
• noggrann anamnes: Epidemiologi. Utlandsvistelse? Läkemedelsintag (t.ex. antibiotika)? Fler insjuknade i närheten? Riskyrke?
• noggrann anamnes: Kontakt med husdjur? Livsmedels anamnes. Vistelse på förskola? Vårdinrättning?
• noggrann anamnes: Symptom. Liknade symptom tidigare? Akut insjuknande? Diarréfrekvens? Kräkningar?
• noggrann anamnes: Blod i avföringen? Tenesmer? Urin- mängder? Torra slemhinnor? Feber?
• gastroenterit Vätskebalansprover (Na+, K+, Hb, kreatinin, albumin) vid tecken på dehydrering
• gastroenterit svår sjkbild eller misstanke om IBD kontrolleras även SR, CRP, TPK, LPK, albumin, leverstatus, ferritin och kalprotektin i feces
• gastroenterit Buköversikt, endoskopi och CT/MR vid misstanke om IBD
• Vilken mikrobiologiska provtagning som är av intresse beror på vilka agens som misstänkts baserat på den kliniska bilden (gastroenterit)
• gastroenterit, viktigt att skriva med viktiga uppgifter från anamnesen och frågeställning på remissen till det mikrobiologiska laboratoriet.
• gastroenterit En av de viktigaste uppgifterna är angivande av misstänk smittland. Endast inhemsk Salmonella typas automatiskt av laboratoriet.
• Fecesodling x 2-3 görs alltid vid misstänkt gastroenterit. standard svar på av Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica och Campylobacter
• gastroenterit övriga analyser krävs oftast specifik frågeställning.
• gastroenterit PCR feces är ett komplement till fecesodling går snabbt och screenar för flera tarmpatogener samtidigt.
• gastroenterit, nackdel med PCR är dock att man inte får någon resistensbestämning. drf kombinera med odling
• gastroenterit Om patienten är kraftigt allmänpåverkad är blododling alltid indicerat.
• Mikrobiologisk diagnostik av speciella bakteriella tarmpatogener: • Clostridioides difficile, • EHEC och ETEC
• - Vid misstanke om C. difficile-infektion ska fecesprov (3 ml) tas i transportrör med sked för att möjliggöra toxintest.
• C. difficile För diagnos krävs att man i feces kan påvisa någon av toxingenerna för toxin A eller toxin B med realtids-PCR
• C. difficile För diagnos krävs alt påvisa det specifika enzymet GDH (glutamatdehydrogenas) med enzymimmunanalys (EIA)

Alla Inga Spara