LÄG053 - Bakterier 3 - en övning gjord av A0Z00 på Glosor.eu

pat erysipelas risk recidiv lymfödem efter behandling för mammarcancer. då profylaktisk långtidsbehandling övervägas.

Lymfangit = inflammation i djupare lymfkärl som karakteriseras av röda strimmor i huden och spridning mot lymfkörtlar.

lymfangit Ofta ser man sår/abscesser distalt. Orsakas vanligen av GAS eller S. aureus, menäven pasturella multocida förekommer

lymfangit Kan ha en liknande klinisk bild som erysipelas, men behandlas på ett helt annat sätt → viktigt att ställa rätt diagnos

behandling Lätt till måttlig lymfangit penicillin V (Kåvepenin®) i 10 dagar

behandling Djup sårinfektion lymfangit flukloxacillin (Heracillin) i 10 dagar

behandling lymfangit Vid penicillinallergi ges klindamycin

Cellulit = bakteriell infektion i huden som drabbar dermis och subcutis

cellulit Karakteriseras av ett rodnat område som ökar i storlek under ett par dagar.

cellulit Rodnaden har ingen skarp avgränsning och huden kan uppvisa svullnad.

cellulit Det infekterade området är vanligen smärtsamt. Ingen varbildning i ett tidigt stadium.

cellulit Patienten kan ha feber och vara trött. Huden i benen och ansiktet är de områden som oftast drabbas.

cellulit Agens är vanligtvis GAS eller S. aureus. behandlas med perorala antibiotika såsom flukloxacillin eller amoxicillin

Nekrotiserande fasciit = ”köttätande sjukdom”, livshotande bakteriell mjukdelsinfektion med snabbt insjuknade och snabb spridning

NF Sjukdomen har hög mortalitet om behandling inte sätts in tillräckligt snabbt.

Nekrotiserande fasciit är sällsynt, och beror oftast på infektion med GAS, men även S. aureus förekommer.

NF klinisk: Snabbt insjuknande, Ibland ett sår som ingångsport, Första symtomen är tilltagande lokal smärta, frossa och allmänpåverkan

NF klinisk: Infektionen drabbar främst extremiteter men även bål och ansikte

NF klinisk: Hudrodnaden kan vara diskret i början av sjkförloppet I detta stadium kan pat mycket svår lokal smärta& i övrigt opåverkad

NF klinisk: ett senare skede ses en kraftig rodnad eller annan missfärgning samt diffus svullnad. Blåsbildning förekommer också i vissa fall

NF klinisk: Lokalt bildas små mikrotromboser → cirkulationsstörning och nekroser utvecklas som följd

NF klinisk: Bakterien kan spridas till blodet och ge sepsis → feber, takykardi och lågt blodtryck

NF klinisk: Sepsis kan resultera i multiorgansvikt med påverkan på lever, njurar och lungor

Nekrotiserande fasciit är en livshotande infektion som utvecklas snabbt och därmed kräver snabb handläggning.

NF handläggning: IVA vård, akut operation antibiotika, intravenös gammaglobulin

NF: IVA-vård → behandling mot sepsis/septisk chock. Akut op all nekrotisk vävnad tas bort kirurgiskt. ampn av extremitet. flertal op

NF Antibiotika → meropenem eller bensylpenicillin i hög dos + klindamycin i.v.

NF Intravenöst gammaglobulin → ges som tillägg till antib vid misstanke om allvarlig streptokockinfektion med GAS vid inkomst

Allvarlig invasiv grupp A-streptokockinfektion har varit anmälningspliktigt sedan år 2004

invasiv GAS Under de senaste åren har man sett en tendens till ökning av dessa infektioner

ex allvarliga invasiva GAS-infektioner som anmäls är: • Sepsis eller septisk chock • Barnsängsfeber • Erysipelas med positiv blododling

ex allvarliga invasiva GAS-infektioner som anmäls är: • Nekrotiserande fasciit/myosit • Streptococcal toxic shock syndrome (STSS)

När laboratoriet får en tillväxt av GAS i blod, likvor eller annan steril lokal anmäls detta.

Läkare som arbetar i kliniken anmäler om de upptäcker nekrotiserande fasciit eller STSS.

STSS uppstår som följd av att GAS-bakterier bildar och utsöndrar ett stort antal exotoxiner (superantigen).

Invasiv GAS-infektion är vanligast bland äldre individer. Medianåldern var 64 år år 2017-2018. män mer än kvin, mortalitet 12.4%

En bakteriespecifik PCR kan göras för detektion av 16S-rRNA-genen. kodar för rRNA vid sammansätt av 30S

Bakterie- specifik PCR kan endast göras på prover från normalt sterila lokaler, ex likvor, ledvätska, vävnadsbitar

Bakterie- specifik PCR detekterar man först om bakterier finns i provet går man vidare och utför en sekvensering för att artbestämma fyndet.

GAS virulensfaktorer: m-protein, cytotaxiner, proteolytiska enzymer DNAser, IdeS och EndoS, Kapsel, Streptokockinas, superantigener

GAS virulensfaktorer sammanfattning: Adhesion & internalisering, undvik fagocytos & avdödning, toxiner, • Genetisk anpassning vid invasion

GAS virulensfaktorer sammanfattning: Spridning i vävnader & blod (m-protein, fibrinogen-bindande proteiner)

M-protein = viktig adhesin (vidhäftningsprotein) möjliggör inbindning till värdceller.

M-protein Proteinets C-terminal är förankrat i cellväggen. aa nära C-term konserv: delas med många andra yt- proteiner på G+ bakterier.

M-protein Längst ut på proteinet, dvs nära N-terminalen, finns en hypervariabel del som skiljer sig mellan olika streptokocker.

Det finns över 200 varianter av M-protein; olika varianter är associerade med olika kliniska manifestationer.

Förutom att fungera som adhesin kan M-proteinet hämma fagocytos via binda till en CDBP eller faktor H (inhibitorer av komplementsystemet)

binda till en CDBP eller faktor H (inhibitorer av komplementsystemet) alternativt till fibrinogen, vilket leder till att C3-konvertas förstörs

alternativt till fibrinogen, vilket leder till att C3-konvertas förstörs deponering av C3b (opsin) motverkas.

GAS-bakterier uttrycker flera M-proteiner, varierande affinitet för Fc-delen på IgG-antikroppar. binder åt fel håll ej opsonisering

Cytotoxiner = cellskadande exotoxiner som produceras av grupp A-streptokocker ex streptolysin S & streptolysin O, lyserar bla neutrofila gran. och makrof

Proteolytiska enzymer = enzymer som utsöndras från GAS och katalyserar proteolys av kemotaktiska faktorer → minskad rekrytering av neutrofiler

Proteolytiska enzymer ex C5a-peptidas klyver kemokinen C5a

DNaser = deoxyribonukleas, enzymer som katalyserar hydrolytisk klyvning av fosfodiester- bindningar i DNA.

Grupp A-streptokocker utsöndrar upp till 4 olika DNaser skyddar bakt från att fastna i NETs (neutrophil extracellular traps) via bryta ned DNA.

NETs är nätverk av extracellulära fibrer som främst består av DNA och globulära proteiner från neutrofiler fånga & döda EC patogener

IdeS och EndoS = proteiner som utsöndras från GAS och specifikt bryter ned IgG-antikroppar

Kapsel = hölje bestående av polysackarider och hyaluronsyra som finns hos många S.pyogenes- stammar.

GAS Då hyaluronsyra är en kroppsegen substans är kapseln icke immunogen. skyddar mot fagocytos samt motverkar komplementaktivering

GAS Opsonisering med kapsel- specifika antikroppar behövs för att fagocytos ska kunna ske

Streptokinas = enzym som klyver och därmed aktiverar plasminogen till plasmin, nedbrytning av fibrin i blodproppar och andra proteiner i ECM.

Streptokinas är en viktig virulensfaktor då enzymet möjliggör spridning av GAS från det primära infektionsstället till andra vävnader och blodet

Superantigener = exotoxiner som ger indirekta skador på värden via superaktivera T-celler (GAS)

superantigener utsöndras från många S. pyogenes-stammar.

Vid aktivering med superantigen sker en interaktion mellan TCR och MHC II på en APC, utan behov av närvaro av spec antigen

Superantigen binder till både MHC II och TCR, då det är specifikt för aa som är bevarade i alla APC och T-celler.

Superantigen polyklonala aktiveringen ger en massiv frisättning av cytokiner → TSS (toxic shock syndrome) och sepsis

GAS superantigen ex SpeA (Streptococcal pyrogenic exotoxin A)

GAS Adhesion till humana celler sker troligen i två faser Fas 1 svag bindning till värdceller med pili och lipoteikoinsyra

GAS Adhesion till humana celler sker troligen i två faser Fas 2 starkare, mer specifik bindning med hjälp av bl.a. M-protein och F-protein

GAS Undvika fagocytos & avdödning, M-protein, cytotoxiner proteolytiska enzymer, DNaser

M-protein genom förstörelse av C3 konvertas opsonisering av C3b motverkas

Cytotoxiner inducerar lysering av makrofager och neutrofiler

Proteolytiska enzymer minskar inflödet av neutrofiler tidigt i infekt då bakt kolonisera vävnaden genom nedbrytning av kemotaktiska molekyler GAS

GAS Den bakteriella kapseln förhindrar fagocytos och komplementaktivering

GAS Olika gener kan uttryckas i olika faser av infektionen för att öka effektiviteten vid invasion.

GAS Man har sett att mutationer kan ske för att få ökad invasivitet ex kan prod av kapselpolysackarider öka då bakt tagit sig in i vävnad

GAS prod av kapselpolysackarider öka då bakt tagit sig in i vävnad gynnsamt för att undvika fagocytos.

GAs ökad prod av kapselpolysack öka då bakt in i vävnad, uttryck av andra prot streptolysin O och DNaser kan också öka till följd av en sådan mut

GAS Streptokinas klyver och aktiverar plasminogen till plasmin → nedbrytning av fibrin och extracellulär matrix (ECM).

GAS Genom nedbrytning av fibrin kan bakterien ta sig förbi ett blodkoagel och ut i blodbanan. (mha streptokinas)

GAS Även nedbrytningen av ECM bistår vid spridning ute i vävnaden då ECM annars hade varit ett mekaniskt hinder för migration

M-proteinet på vissa S. pyogenes-stammar kan binda plasminogen bakt kontroll var plasmin bildas → bakt kontroll var blodkoag&ECM brytas

GASuttryckfibrinogen-bindandeproteiner på ytan som binder upp fibrinogen, som i sin tur binder upp plasminogen

Med undantag för de toxinrelaterade sjukdomarna TSS, exfolativ dermatit och matförgiftning beror sjk hos s.aureus på virulensfaktorer och virulens

Fler gener kodar för virulensfaktorer är lokaliserade på mobila genetiska element och förekommer endast hos vissa S. aureus-stammar.

viktigaste virulensfaktorerna hos S. aureus i 3 grupper: cellbundna faktorer, enzymer & kofaktorer, toxiner

s. aureus cellbundna faktorer: adhesiner (receptorer) Fibronektin-bindande protein (FnbA, FnbB), Fibrinogen-bindande proteiner

Adhesiner (receptorer) = proteiner på ytan av S. aureus, 20-tal olika adhesiner med affinitet för olika humana plasma- och matrixproteiner.

s.aureus adhesiner förmedla bindning av bakterien till olika vävnader & skydd mot fagocyt via maskera bakt med lösliga prot från värdorg

s.aureus Protein A = ytprotein som binder till IgG i plasma, skydd mot fagocytos genom att hämma komplementberoende opsonisering.

s.aureus Protein A: Dessutom binder protein A till von Willebrands faktor adhesion till skadat endotel

s.aureus adhesiner: protein A fibronektin-bindande prot (FnbA, FnbB), fibrinogen-bindande prot

Fibronektin-bindande protein (FnbA, FnbB) = ytprotein som bidrar till adhesion och invasion.

Med FnbA/FnbB binder bakterien till fibronektin i ECM som i sin tur binder till ⍺β-integriner på värdcellen

(FnbA, FnbB) bakterien tas upp genom endocytos och inducerar så småningom apoptos i värdcellen

Fibrinogen-bindande proteiner = grupp prot produceras från S. aureus både cellbundna och extracellulära.

Fibrinogen-bindande proteiner bidrar till att bakterien kan binda in till vävnad via fibrinogen.

Dessutom binder fibrinogen-bindande proteiner upp lösligt fibrinogen till bakterieytan som därmed maskeras

Kapsel = hölje av polysackarider som finns hos S. aureus består av en repeterad tri- sackarid. (s.aureus)

Kapseln skyddar mot fagocytos genom att hämma bildning av komplement till bakterieytan (s.aureus)

s.aureus Enzymer & kofaktorer koagulas, stafylokinas, hyaluronidas, proteaser

Koagulas = enzym som produceras av i princip alla S. aureus-stammar. bildar komplex med pro-trombin som därigenom blir aktivt, fibrinog->fibrin

s.aureus koagulas Utfällt fibrin binder till bakteriens yta vilket delvis hindrar opsonisering och därmed skyddar mot fagocytos + abcessbildning

s.aureus Stafylokinas = enzym som aktiverar plasminogen till plasmin spridning av bakt från en infektionshärd omges av utfällt fibrin ex abcess

s.aureus Hyaluronidas = enzym som katalyserar nedbrytning av hyaluronsyra, vilket underlättar spridning av bakterien i vävnaden

Proteaser = protein-nedbrytande enzymer. S. aureus uttrycker 4 olika proteaser. underlätta spridning samt motverka immunsystemet

Proteaser s.aureus inaktivering av olika proteiner som deltar i försvaret

s. aureus toxiner. Cytolysiner/hemolysiner, TSST-1, Enterotoxiner Exfoliativt toxin, PVL-toxin

Cytolysiner/hemolysiner = grupp exotoxiner som lyserar många humana celltyper, inklusive monocyter, trombocyter och neutrofila granulocyter

TSST-1 = toxic shock syndrome toxin-1, superantigen som endast finns hos vissa S. aureus- stammar.

TSST-1 fungerar som ett T-cellsspecifikt superantigen och kan aktivera upp till 20% av den CD4+ T-cellspopulationen

TSST-1 binder både MHC II & TCR, aktiverar därmed en stor mängd T-celler pro-inflam cytok (TNF-⍺, IL-1, IL-6) feber och systemisk inflamm (TSS)

Enterotoxiner = toxiner som endast uttrycks av vissa S. aureus-stammar ger upphov till illamående, kräkningar och diarré (matförgiftning).

Enterotoxiner Symptomen anses bero på påverkan på vagusnerven och kräkcentrum i hjärnan.

Alla enterotoxiner fungerar som superantigen och ger således feber och systemisk inflammation

Exfoliativt toxin = toxin som förekommer i två varianter (ETA och ETB) endast hos vissa S. aureus-stammar.

Exfoliativt toxin fått sitt namn av att de orsakar hudavlossning kan orsaka scaled skin syndrome samt blåsbildning vid bullös impetigo

Toxinerna är serinproteaser som orsakar hudavlossning genom att klyva desmoglein-1 (IC desmosom) i str. granulosum skiljs från varann

PVL-toxin = Panton-Valentine-leukocidin, toxin som uttrycks av ca 3% av humana stammar av S. aureus.

PVL-toxin består av 2 komponenter som i huvudsak lyserar och därmed dödar neutrofila granulocyter

Följande infektionssjukdomar kan orsakas av S. aureus: paronyki, follikulit, furunkel, abcess, impetige, septisk artrit

Paronyki = infektion i nagelband som orsakas av S. aureus. röd, kliande varm hud kring nagelbandet som gör väldigt ont. varansamling

Follikulit = infektion och inflammation i en eller flera hårfolliklar. s.aureus Typsikt är små utslag som finnar, dvs innehåller var och rodnad runtom

Follikulit skillnad från finnar hårstrå sticker ut. vanligt att utslagen kliar. behandl klorhexidinlösning alt antibiotika i svårare fall

Furunkel = infektion och inflammation i en eller flera hårfolliklar oftast orsakad av S. aureus. varbildning, rodnad, värmeökning och ömhet.

Furunkel inflam går lite djupare i huden jämfört vid en follikulit, sträcker ned i subcutis.

Furunkel Lättare infektioner behandlas med klorhexidin- lösning medan svårare fall behandlas med antibiotika (flukloxacillin eller klindamycin)

Abscess = varböld, lokal ansamling av var som byggs upp inuti en vävnad, rodnad, smärta, värme, svullnad vid tryck mjukt och vätskefyllt.

abcess orsakas av infektion med S. aureus. Karbunklar & furunklar är olika typer av abscesser som involverar hårfolliklar.

Större abscesser behandlas genom att göra ett litet snitt och dränera abscessen. I vissa fall sätts även antibiotika in. s.aureus

Septisk artrit = bakteriell infektion i en led orsakad av S. aureus i över 50% av fallen. Vanligast är att endast en led är involverad (monoartrit)

Septisk artrit, oftast stora leder såsom en knä-, höft-, fot- eller axel- led. Infektionen sprids i de flesta fall via blodet

Septisk artrit, Typiska symptom är akut insättande värk, svullnad i en led feber, eventuell frossa och allmänpåverkan.

septisk artrit Den drabbade leden smärtar både i vila och vid rörelse samt har en rörelseinskränkning

Vid septisk artit är det viktigt med akut handläggning, eftersom rreversibla skador kan uppstå i leden redan inom 3 dygn.

Utredning vid septisk artrit: Ledpunktion blododling, urinodling, sårodling(ev), blodprover

Ledpunktion. Vissa leder är lättare att punktera än andra. om höftled drabbad måste man göra en ultraljudsledd punktion.

ledpunktion Vid aspiration är ledvätskan gul, lite grumlig och trögflytande.

ledpunktion skickar ledvätskan för analys: odling, celler, glukos laktat, ev PCR analys av 16SrRNA-genen, kristall-analys

septisk artrit ledvätska celler, kraftigt förhöjda leukocyter (> 50 • 109 st/liter) tyder på bakteriell infektion

septisk artrit ledvätska glukos sänkt ledsocker/blodsocker kvot < 0.5 tyder på bakteriell infektion

septisk artrit ledvätska laktat förhöjt ledlaktat > 2.5 mmol/liter tyder på bakteriell infektion

septisk artrit ledvätska PCR analys av 16SrRNA-genen om antibiotika redan har satts in

septisk artrit ledvätska Kristall-analys (kalcium-pyrofosfat, urat) för att utesluta differentialdiagnoser (t.ex. gikt)

septisk artrit ledvätska blododling, Man får inte glömma att ta en blododling då ca 50% är positiva vid septisk artrit

septisk artrit ledvätska Blodprover SR, vita, CRP, P-glukos, S-urat

behandling septisk artrit Kloxacillin eller cefotaxim intravenöst i 5-7 dagar tills feberfrihet, symptomlindring och sjunkande CRP. pen allergi klindamyc

Behandling septisk artrit Följ upp med peroral behandling med flukloxacillin, klindamycin eller cefadroxil i ca 4 veckor

Behandling septisk artrit Urspolning av leden med NaCl för att få bort toxiska produkter, initialt 1-2 ggr/dag

Differentialdiagnoser till septisk artit: Gikt - natriumurat, Pyrofosfatartrit - kalciumpyrofosfatkristaller • Reaktiv artrit (postinfektiös artrit)

Reaktiv artrit (postinfektiös artrit) - kan orsakas av: - Tarmpatogener Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter

Reaktiv artrit (postinfektiös artrit) - kan orsakas av: - Sexuellt överförda patogener (Chlamydia, gonokocker)

Årligen utförs ca 16 000 höftprotesoperationer och 13 000 knäprotesoperationer i Sverige.

År 2017 var den siffran uppe i ca 18 000 höftprotesoperationer och 15 000 knäprotesoperationer.

Omkring 1% som får en höftprotes och 1.5% som får en knäprotes genomgår en revisionsoperation på grund av protesinfektion.

Incidensen av protesrelaterade infektioner har ökat under 2000-talet.

tidig postoperativ protesinfektion med S. aureus. I detta fall försöker bevara protesen, ta bort infekterad vävnad, spola i lede. byt delar som går

tidig postoperativ protesinfektion med S. aureus tas fler vävnadsbitar skickas till laboratoriet för odling och resistensbestämning

postoperativ protesinfektion med S. aureus sen sys såret ihop och ger pat långtidsbehandling med antibiotika. rifampicin och klindamycin.

protesinfektion skriv på remissen lab gör förlängd odling och mer utförlig resistensbestämmning.

Vanliga agens vid en protesinfektion är: • KNS • Staphylococcus aureus • Cutibacterium acnes

Cutibacterium acnes långsamt växande bakterie som finns i hudfloran

protesinfektioner bakterier oftast som biofilm. När ett implantat op in humana proteiner fäster ganska snabbt på ytan ex. fibronektin och fibrinogen

ex ex. fibronektin och fibrinogen, bat binder in till dem proliferera samt bilda ett extracellulärt matrix (slime)

Biofilmen mognar och fysiologiska förändringar sker bakt blir mer motståndskraftiga mot antib men även mot immunsystemet.

KNS (koagulasnegativa stafylokocker) eller S. aureus behandlas med iv vancomycin (KNS) eller kloxacillin (S. aureus) i 1-2 veckor

Peroral behandling i totalt 3 månader med syfte att eliminera biofilmen rifampicin i komb: Ciprofloxacin/Levofloxacin/Fusidinsyra /Klindamycin

Diabetesneuropati = komplikation till diabetes som kännetecknas av distal symmetrisk neuropati, typisk en sensorisk neuropati i fötterna

Diabetesneuropati distal symmetrisk neuropati (skador på perifera nerver), sensorisk neuropati i fötterna → nedsatt känsel

Diabetesneuropati Orsaken anses vara att hyperglykemin i sig bl.a. ger sorbitol-inlagringar i nerver och mikrovaskulära komplikationer

Diabetesneuropati, nervernas kärlförsörjning försämras

Diabetesangiopati = skador i små eller stora blodkärl som följd av diabetes. orsak är hyperglykemin i sig.

diabetesangiopati Dels inducerar glukos direkta kärlskador via ex glykation dvs kovalent bindning av ett socker till protein/lipid

glykation dvs kovalent bindning av ett socker till protein/lipid AGEs (advanced glycation end-products) tros vara skadliga för kärl.

pericyter uttrycker enzymer som kan omvandla glukos till osmotiskt aktiva metaboliter ex sorbitol → lys celler, tid, minskad integritet i kapillärväggen

Om en patient med diabetes får ett sår i foten kan det pga angiopati ha svårt att läka. sår= ingångsport för infektioner

sår i for + angiopati vävnad kan bli nekrotisk och om det är torrt faller vävnaden av → amputation kan bli aktuellt.

Agens vid diabetesfot: • β-hemolytiska streptokocker grupp A, C eller G • S. aureus • Blandflora → gramnegativa stavar

Agens vid diabetesfot Blandflora → gramnegativa stavar ex. Proteus mirabilis, E. coli) och anaeroba bakterier

Djup infektion i mjukdelar med eller utan osteit an hos diabetiker utan feber med ringa eller ingen stegring av SR, CRP och LPK.

Djup infektion i mjukdelar diabetiker 50% saknar klassiska kliniska tecken som inger misstanke om djup infektion, 50% amputationsrisk

misstanke om akut djup fotinfektion finns det alltid indikation för antibiotikabehandling: iv cefotaxim och metronidazol

misst akut djup fotinfektion iv cefotaxim och metronidazol som justeras efter odlingssvar och klinisk bild och förlopp

misst akut djup fotinfektion, peroral behandling så fort klinisk bild medger ex flukloxacillin vid infektion med stafylokocker och/eller streptokocker.

akut djup fotinfektion Behandltiden individualiseras bl.a. på om osteit, kliniskt förlopp, ledengagemang

akut djup fotinfektion + osteit krävs en antibiotikabehandling på upp till 6 månader.

Spondylodiskit = infektion i en kotkropp, vanligast lumbalt därefter thorakalt.

spondylodiskit oftast hematogent men postoperativ/posttraumatisk direkt spridning förekommer också

hematogent spridd spondylodiskit börjar infektionen i främre del av kotkroppen, sprider till närliggande disk och vidare

Spondylodiskit Riskfaktorer innefattar malignitet, diabetes mellitus, kronisk alkoholism& njursjukdom, immunosup, endokardit, iv missbruk, trauma

agens spondylodiskit: • β-hemolytiska streptokock A, C eller G • S. aureus vanligast Cutibacterium acnes, G- tarmbakterier, M. tuberculosis, svampar

brucellos kan ge spondylodiskit. Vid misstanke om Brucella-bakterier alltid varna labbet efts personalen annars riskerar att bli sjuka

Brucella är dock inte den vanligaste patogen som orsakar spondylodiskit så om pat ej varit utomlands fösta hand misstänk S.aureus elr steptok.

spondylodiskit Symptom & klinisk bild Fokal konstant ryggvärk med belastnings- och rörelsesmärtor

spondylodiskit Dunkömhet över spinalutskott, stelhet och smärtfixering av ryggen

spondylodiskit Feber och eventuella allmänsymptom vid komplikation kotkompres, diskprolaps, epiduralabsc risk neurologiska bortfallssymp

spondylodiskit diagnos MRT, punktion, blododling

spondylodiskit diagnos MRT (magnetisk resonanstomografi) indicerat om pat neurologiska bortfalls- symptom och eventuell epiduralabscess

spondylodiskit diagnos Punktion av kota, disk eller abscess mha CT med finnål, grovnål eller öppen biopsi.

spondylodiskit diagnos punktion av kota biopsi Materialet skickas till odling, direkt mikroskopi med gramfärgning och cytologi. blododling alltid

behandl spondylodiskit om pat cirkulatoriskt instabil elr har neurologiska bortfallssymptom ska behandling sättas in omedelbart.

behandl spondylodiskit kan avvakta med insättning av antibiotika hos en stabil, okomplicerad patient tills punktion elr posit blododlingssvar.

Antibiotikabehandling vid spondylodiskit: inledning iv cefotaxim riktad etiologi, iv tills symp lindrade pat ej feber, i regel 1-4 veckor

spondylodiskit intravenöst kloxacillin om infektionen orsakats av S. aureus

efter iv Därefter peroral behandl i ca 3 mån spondylodiskit peroralt flukloxacillin om infektionen orsakats av S. aureus

nativ endokardit (nativ = kroppsegen klaff, ej mekanisk/biologisk)

Infektiös endokardit (IE) = ”hjärtklaffinfektion”, infektion lokaliserad till hjärtklaffar eller i sällsynta fall enbart till hjärtats endokardium

IE Infektionen kan även vara lokaliserad till CIED (Cardiovascular implantable electronic device), exempelvis en pacemaker.

IE Orsakas vanligtvis av bakteriell infektion Är ett ovanligt tillstånd som årligen drabbar ca 500 per i Sverige

IE Medianåldern är 70 år. Är vanligare hos män jämfört med kvinnor

IE delas in i 2 typer: Akut endokardit, Subakut endokardit

kut endokardit = fulminant sjukdom som varar i dagar till veckor (< 2 veckor).

akut endokardit Involverar oftast en mycket virulent mikroorganism främst bakterien Staphylococcus aureus, attack en tidigare normal klaff.

Akut endokardit associerat med betydande morbiditet och mortalitet

Subakut endokardit = beror ofta på streptokocker med låg virulens mild till måttlig sjk långsamt under veckor till månader (> 2 veckor).

Subakut endokardit flesta pat återhämtar sig efter antibiotikabehandling

IE utveckl: Endotelskador på hjärtklaffen. mitralisklaffen och aortaklaffen turbulent blodflöde, vilket kan inducera endotelskador

IE utveckl: Underliggande kollagen och TF exponeras → trombos; en liten tromb bildas

IE utveckl: fåtal bakterier tar sig in i blodet (bakteriemi) ex via öppet sår, injektion av narkotika alt via munhålan eller luftvägarna.

IE utveckl: I vissa fall kan bakt flyta runt i blodet tillräckligt länge för att hitta och binda in till små tromber på hjärtklaffar-> vegetationer

IE utveckl: En vegetation består av rester från en tromb, bakterier och ECM utsöndras från bakterierna själva så de håller ihop

IE utveckl: Kroppen har inga direkta mekanismer för att eliminera vegetationer på hjärtklaffarna inte har någon egen blodförsörjning

IE utveckl: hjärtklaffar svåråtkomlig miljö för immunförsvaret. klaffskada bakteriell tillväxt och brist på ett starkt immunförsvar resulterar i IE

Infektiös endokardit kan utvecklas hos personer med tidigare anatomiskt normala hjärtklaffar.

IE predisponerande faktorer: • Medfödda hjärtfel • Pacemaker/CIED • Förvärvade klaffsjukdomar• Inopererade hjärtklaffproteser (20%)

• Medfödda hjärtfel: - Kompliceradecyanotiska - Enkla: septumdefekter, bikuspid aortaklaff osv

Förvärvade klaffsjukdomar: Reumatisk klaffsjukdom Kalcifierandeaortastenos, Mitralisklaffprolaps

Inopererade hjärtklaffproteser (20%) Mekanisk klaffprotes, Biologisk klaffprotes (från ko/gris)

IE Övriga faktorer: Intravenöst missbruk (17%), Diabetesmellitus Tidigareendokardit(11%), Nedsatt immunförsvar, Malignitet, Alkohol

IE Predisponerande faktorer saknas hos ca 40% av patienterna. norm endokard och bakt tillräckligt virulenta/aggressiva

Värdfaktorer samspelar med mikroorganismer i patogenensen Bakteriemi är en förutsättning för att endokardit ska kunna uppstå

Endokardit kan orsakas av följande mikrober: • Staphylococcus aureus (40%) • ⍺-streptokocker (35%) • Enterokocker (11%)

endokardit Övriga mikroorganismer: KNS (5%) Hemolytiska streptokocker grupp A, B, C, F, G och pneumokocker (5%)

endokardit Övriga mikroorganismer: HACEK-gruppen (2%) små långsamt växande G-

HACEK-gruppen ‣ Haemophilus-arter ‣ Aggregatibacter ‣ Cardiobacterium hominis ‣ Eikenella corrodens ‣ Kingella kingae

endokardit övriga mikroorg Svampar (< 1%) - Gramnegativa tarmbakterier (ovanligt)

S. aureus, hemolytiska streptokocker och pneumokocker ger upphov till akut endokardit, övriga mikroorg vanligen orsakar subakut endokardit

I ca 10% av fallen av IE isoleras ingen mikroorg från blodet. kan orsakas av tidigare antibi-behandl, svårigheter att isolera mikroben

I ca 10% av fallen av IE isoleras ingen mikroorg från blodet bakterien i vegetationen helt enkelt inte släpps ut i blodet.

Den senaste tiden ses en ökande andel med akut endokardit orsakad av S. aureus. pat iv missbr, äldre med klaffskada elr pacemaker/CIED

Upptill 20% av alla fall av IE orsakas numera av nosokomiala eller andra sjukvårdsassocierade infektioner.

Vegetation - Utgörs av bakterier, trombocyter, fibrin och biofilm. biofilm: ECM som utsöndras från bakterierna själva hög bakterietäthet

Vegetation Inga leukocyter i vegetationen, Spontanläkning förekommer inte

Klaffdestruktion - Klaffläckage Spridning till myokardiet → abscessbildning

Små septiska embolier kan lossna från vegetationer på hjärtklaffar och ransporteras via blodet till andra vävnader/organ, ischemi elroch abcess

Emboliseringar: I ca 20-40% av fallen förekommer tecken på embolisering symp beror på drabbat organ;

septiska embolier kan exempelvis orsaka olika typer av hudlesioner och infarkter.

endokardit Hjärnan drabbas i ca 20% av fallen, I ca 70-80% av fallen är septiska embolier tysta, dvs ger inga symptom

Klassifikation av endokardit: Vänstersidig nativ endokardit Protesendokardit, CIED-endokardit

Vänstersidig nativ endokardit = endokardit som är lok till en kroppsegen aortaklaff och/eller mitralisklaff. största och viktigaste gruppen

Vänstersidig nativ endokardit prog varierar med agens Infektion med S. aureus är den vanligaste orsaken till denna typ av endokardit

Protesendokardit = endokardit som är lokaliserad till en klaffprotes mekanisk eller biologisk

mekanisk klaffprotes (gjord av metall) eller en biologisk klaffprotes (från ko eller gris).

Protesendokardit Utgör ca 20% av alla endokarditer. Drabbar främst äldre pat, sämre prog, behandl kirurgiskt, infekt stafylokocker (KNS, S. aureus)

stafylokocker (KNS, S. aureus) är den vanligaste orsaken till protesendokardit

CIED-endokardit = infektion lokaliserad till ett implantat i hjärtat vanligast är pacemaker.

CIED-endokardit pat som har en eller flera elektroder som går in i hjärtat riskerar att drabbas

CIED-endokardit Kräver alltid extraktion av hela pacemakersystemet inklusive generator & elektroder för att bota infektionen

Isolerad högersidig nativ endokardit = endokardit som är lokaliserad till tricuspidalisklaffen eller pulmonalisklaffen (ovanligt)

Isolerad högersidig nativ endokardit starkt förknippad med iv missbruk, orsak infektion med S. aureus.

Isolerad högersidig nativ endokardit små abscesser ses i lungorna pga embolisering till lungkretsloppet. Trögt terapisvar med god prognos

endokardit kliniskt feber, allmänpåverkan, tecken på klaffdestruktion tecken på embolisering

endokardit, feber förekommer nästan alltid (95%)

endokardit Allmänpåverkan - Trötthet - Muskelvärk Viktnedgång vid långvarig subakut endokardit

endokardit Tecken på klaffdestruktion - Nytillkommet blåsljud (33%). Vid akut endokardit utvecklas blåsljud inte i 20% av fallen

endokardit Tecken på klaffdestruktion UCG (hjärtultraljud) med insufficiens (klaffläckage)

endokardit Tecken på embolisering, Neurologiska tecken i 1/3 av fallen Septiska embolier till skelett → spondylit och/eller osteomyelit

endokardit Tecken på embolisering Hudförändringar (emboliska eller immunologiska förändringar):

endokardit Tecken på embolisering Hudförändringar: petekier janeway lesion. Osler's nodes, splinterblödningar

Petekier - punktformade blödningar som ger upphov till små röda hudutslag (20-40%)

Janeway lesion - hemorragiska icke-ömmande makula i handflata/fotsula

Osler’s nodes - immunologiskt fenomen små ömmande noduli på fingertoppar/tår

Splinterblödningar rödbruna streck i nagelbäddar

Tecken på embolisering Septiska embolier till njure/mjälte → infarkter ”Massiv embolisering” till flera vävnaden, ”Tystaembolier”

Utredning vid endokardit Anamnesen Tidigare hjärtsjukdom, blåsljud tandläkarbesök, kateterisering eller annat ingrepp?

Utredning vid endokardit Nyligen genomgångna infektioner i luftvägar urinvägar, hud? iv missbruk?

Utredning vid endokardit Blododling skall alltid göras på riskpat med feber > 1 v utan säker orsak.

Utredning vid endokardit positiv blododling bör MIC-bestämning utföras mot penicillin G, ampicillin, vancomycin och aminoglykosider

Utredning vid endokardit Hjärtultraljud (UCG, EKO).

Transesofageal ekokardiografi (TEE) är en känsligare metod jämfört med transthorakal ekokardiografi (TTE). TTE görs i första hand

TEE bör utföras om TTE ej ger fynd av vegetation vid misstänkt protesendokardit samt vid frågeställning om abscess.

TEE kan alltså användas för att identifiera vegetationer läckage vid klaffprotes och abscesser

endokardit Labbprover - CRP förhöjt i 96% av fallen - SR (sänkningsreaktion), Urinsticka(hematuri) - NT-proBNP - Hb, LPK, kreatinin

Diagnosen infektiös endokardit baseras på kliniska morfologiska och ekokardiografiska tecken enligt Duke-kriterierna

För klinisk diagnos av infektiös endokardit krävs: - 2 huvudkriterier, alt - 1 huvudkriterium + 3 bikriterier, alternativt - 5 bikriterier

HUVUDKRITERIER (MAJOR CRITERIA) • Positiva blododlingar: fynd av mikrob typsik för infektiös endokardit i två olika blododlingar

(MAJOR CRITERIA) alternativt fynd av mikrob förenlig med infektiös endokardit i upprepade blododlingar

(MAJOR CRITERIA) Ekokardiografiska hållpunkter för endokardiellt engagemang

(MAJOR CRITERIA) Nytt insufficiensblåsljud (förändrat preexisterande blåsljud inte tillräckligt)

BIKRITERIER (MINOR CRITERIA) Predisposition: hjärtsjukdom eller iv missbruk, Feber (temperatur > 38°C)

(MINOR CRITERIA) Tecken på septisk emboliser: arteriell emboli, septisk lungemboli, mykotiskt aneurysm, konjunktival blödning, Janeway lesions

(MINOR CRITERIA) Immunologiska fenomen i form av glomerulonefrit deposition av immunkomplex i huden (Osler’s nodes)

(MINOR CRITERIA) Immunologiska fenomen, immunkomplex-medierad retinal vaskulit (Roth spots), reumatoid faktor

(MINOR CRITERIA) Mikrobiologiska fynd förenliga med infektiös endokardit, men som inte uppfyller huvudkriterium

(MINOR CRITERIA) mikrobiologisk fynd, ej huvud kriterie (enstaka positiv odling eller serologiska tecken på mikrob förenlig med IE)

endokardit Ekokardiografi (hjärtultraljud) - transthorakalt (TTE) alternativt transesofagealt (TEE)

endokardit, EKG triggad DT-hjärta (datortomografi av hjärtat) görs vid misstanke om protesendokardit

endokardit, 18F-FDG PET/DT - kombinerad radiologisk och nuklear - medicinsk undersökning som detekterar inflammation.

18F-FDG PET/DT, hög specificitet och sensitivitet vid protesendokardit. Är mindre detaljerad jämfört med EKG triggad DT-hjärta

Vänstersidig obehandlad infektiös endokardit är generellt dödligt Med lämplig långvarig antibiotikabehandling och/eller kirurgi god prog

IE kirurgi där hjärtklaffen ersätts med en klaffprotes

IE Mortaliteten under vårdtid har under lång tid legat på 12% i Sverige. Förbättrad diagnostik fler äldre sämre prog diagnostiseras och behandlas.

Antibiotika penetrerar dåligt in i veg & hjärtklaffarna en svåråtkomlig för immunförsvaret fokal agranulocytos (ej granulocyt i vegetationen).

krävs en lång intravenös behandling med höga doser av kombinerade baktericida preparat.

IE BEHANDL INNAN BLODODLINGSSVAR Kloxacillin i hög dos iv Bensylpenicillin hög dos iv +aminoglykosid

BEHANDLING INNAN BLODODLINGSSVAR IE Vancomycin i hög dos iv + cefotaxim (cefalosporin)

Klinisk misstanke om nativ endokardit där S. aureus-genes är annolik (akut endokardit) - Kloxacillin i hög dos intravenöst

Klinisk misstanke om nativ endokardit där S. aureus-genes är osannolik (subakut) - Bensylpenicillin i hög dos intravenöst + aminoglykosid

Klinisk misstanke om protesendokardit - Vancomycin i hög dos intravenöst + cefotaxim (cefalosporin)

IE TERAPI BLODOD.SVAR Staphylococcus aureus Kloxacillin i hög dos i.v. i 4 veckor

IE TERAPI BLODOD.SVAR ⍺-streptokocker - Komplicerade fall: bensylpenicillin i hög dos i.v. i 4 veckor

IE TERAPI BLODOD.SVAR ⍺-streptokocker Okomplicerade fall: bensylpenicillin + aminoglykosid i hög dos i.v. i 2 veckor

IE TERAPI BLODOD.SVAR Enterokocker - Ampicillin i hög dos i.v. i 4 veckor

IE TERAPI BLODOD.SVAR Enterokocker - Ampicillin Kan kombineras med aminoglykosid under de två första veckorna

IE TERAPI BLODOD.SVAR Enterokocker-ampicillin + ceftriaxon i 6 veckor. förstahandsval när höggradig aminoglykosid-resistens föreligger

IE TERAPI BLODOD.SVAR KNS- Behandlas efter resistensmönster vanligen vancomycin eller daptomycin i 6 veckor

IE TERAPI BLODOD.SVAR KNS- Kan kombineras med aminoglykosid under de två första veckorna

IE TERAPI BLODOD.SVAR KNS- Kan kombineras med rifampicin i 4-5 veckor

IE TERAPI BLODOD.SVAR KNS- OBS: måste ta hänsyn till patientens njurfunktion!

IE Kombinationen med penicillin och aminoglykosid ökar upptaget av aminoglykosiden, då penicillinet luckrar upp cellväggen

IE penicillin ökad permeabilitet upptag av aminoglykosiden förbättras. synergistisk effekt subakut endokardit av ⍺-streptokocker/enterokocker

penicillin och aminoglykosid ökar upptaget av aminoglykosiden gäller dock inte vid höggradig resistens mot aminoglykosider.

Ca 30-35% av patienter med endokardit behöver opereras någon gång under pågående antibiotika- behandling.

endokardit kirurgiska ingrepp in mekanisk/biologisk klaffprotes Vegektomi → vegetationen avlägsnas • Klaffreparation

endokardit kirurgi Homograft → en klaff tas från en avliden person som man fryser ned, behandlar och sedan syr in i patienten

Inför ställningstagande till klaffbyte bör man beakta att mekanisk klaffprotes livslång behandling med antikoagulantia (oftast Waran®)

ekaniska klaffproteser längre hållbarhet jämfört med biologiska klaffproteser.

IE Indikationer kirurgisk behandling - Svår hjärtsvikt - Progredierande klaffinsufficiens -Abscessbildning i myokardiet, perforation

IE Indikationer kirurgisk behandling Okontrollerbar infektion:fortsatt feber och klinisk försämring trots 4-5 dagars behandling med antibiotika iv

IE Indikationer kirurgi Hög embolirisk → lösa, stora vegetationer med elr utan manifest embolisering spec tidigt i förloppet, (behandling2v)

IE Indikationer kirurgi CIED-infektion, Protesendokardit överväg alltid eventuell indikation för klaffbyte

Andra indikationer för kirurgisk behandling av endokardit svårbehandlad patogen (exempelvis svamp) elr kombo fler indikationer

Tidigare utgjordes en majoritet av endokarditfallen av subakut endokardit orsakad av munhålans bakterier (främst ⍺-streptokocker).

Det är numera fastställt att en god munhålestatus skyddar mot endokardit, exempelvis användning av tandtråd.

Admin engångsdos antibiotika (amoxicillin) vid tandläkarbesök rek vissa länder, undvika skadliga konsekv av bakteriemi, främst endokardit.

engångsdos antibiotika (amoxicillin) vid tandläkarbesök kallas endokarditprofylax, bort okt 2012 saknas vetenskapliga belägg, sverige

Huruvida endokardit- profylax bör ges eller inte är väldigt omdebatterat, och det saknas internationell konsensus.

WHO uppskattar att uppemot 1/3 av jordens befolkning är smittade med en latent tuberkulos, vilket motsvarar ca 2 miljarder människor

Årligen insjuknar ca 10 miljoner människor i aktiv tuberkulos

Regioner med högst prevalens av TB är Afrika söder om Sahara, Sydostasien och östra Europa

TB WHO försöker eliminera sjk. nya fall har minskat sedan år 2002 tot antalet smittade minskat sedan 2005. Incidensen minsk 2% per år

Mortaliteten i tuberkulos minskade med 11% globalt från år 2015 till år 2018. Trots detta är TB fortf 1av10 främsta dödsorsakerna i världen

TB edande dödsorsaken orsakad av ett enda infektiöst agens (mer dödligt än HIV)

Incidensen av tuberkulos har minskat kraftigt i Sverige sedan 1940-talet

TB De flesta fall i Sverige utgörs av invandrare från högincidensländer. De flesta som insjuknar kom till Sverige under de senaste fem åren.

Mycobacterium = bakteriesläkte består av orörliga, icke-sporbildande aeroba stavar som är 0.2-0.6 μm breda och 1-10 μm långa

Till släktet hör drygt 190 arter, inklusive Mycobacterium tuberculosis. Huvuddelen av arterna är frilevande saprofyter i jord- och vatten- miljöer.

M. tuberculosis och M. leprae är arter som kan anses vara obligata patogener, medan tiotal arter kan orsaka opportunistiska infektioner

De flesta mykobakterier kan växa på enkla substrat och optimal temperatur för tillväxt är mellan 30-45°C.

Mykobakterier växer långsamt och har en generationstid på 2-20 timmar → bakterie-kolonier i odlingar blir synliga först efter 2-8 veckor.

Mykobakterier betraktas vara grampositiva bakterier, men de har en lipidrik cellvägg som gör att gramfärgning inte fungerar.

Myko- bakterier är syrafasta, vilket innebär att de tål alkohol och syror bättre än andra bakt, inte avfärgas av oorganiska syror & alkohol.

färgar man mykobakterier med syrafasta färger som fastnar i lipidlagret, såsom Ziehl-Neelsen- eller Hallberg-färgning

Mykobakteriers cellvägg: Extraherbara ytliga fetter, Mykolsyror, Arabin- ogalaktan, Peptidoglykan, Plasmamembran, Lipoarabinomannan (LAM)

Extraherbara ytliga fetter. Det finns olika sorter som varierar mellan arter av mykobakterier

Mykolsyror = långa förgrenade fett- syror som innehåller 70-90 kolatomer. gör bakterierna mer motståndskraftiga mot kemisk skada

Lipoarabinomannan (LAM) = glykolipid som funktionellt är släkt med O-antigena lipopolysackarider hos andra bakterier

finns transportproteiner och poriner utspridda i plasmamembranet. mykobakterier. utgör ca 15% av cellväggens totala vikt.

transportproteiner och poriner är biologiskt viktiga antigener som stimulerar värdens immunförsvar.

Mykobakterier har alltså en unik cellvägg som skiljer sig markant från andra bakteriers. är mycket hydrofob och ogenomsläpplig.

mykobakterier är naturligt resistenta mot många vanliga antibiotika förmågan att överleva under svåra förhållanden. pga hydrofob

M. tuberculosis-komplexet (MTC) = grupp av närbesläktade mykobakterier som kan orsaka tuberkulos.

MTC bildar blomkålsliknande, beige- färgade kolonier på fasta substrat efter 2-8 veckors inkubering.

MTC är alltså mycket långsamtväxande och växer aerobt. I mikroskop är bakterierna raka eller lätt böjda stavar.

MTC Typiskt är att de klumpar ihop sig och bildar rep- liknande formationer/filament (cords).

Bakterierna tål intorkning och kan överleva långa perioder i damm elr intorkat sputum, men är mindre tåliga mot värme och UV-strålning.

Etanol och klorin dödar M. tuberculosis.

MTC ingår: Mycobacterium tuberculosis, bovis, bovis BCG, africanum caprae, microti, canettii, pinnipedii

Virulensen hos bakterier i M. tuberculosis-komplexet är förknippad med förmåga att tillväxa och överleva IC i makrofager undvik immunförsvar

bakterierna kan överleva IC tjocka lipidrika cellväggen innehåll biologiskt aktiva ytstrukturer i form av lipider, glykolipider och polysackarider.

M. tuberculosis utsöndrar ej exotoxiner, har dock ämnen i cellväg orsaka celldöd, vävnadsskada trigga ett starkt långvarig inflam ex LAM

Upptag av makrofager. En bakt i M. tuberculosis-komplexet i inandningsluften alveoler där de fagocyteras av alveolära makrofager.

på makrofager, bl.a. mannosreceptorer och komplementreceptorer känner igen specifika strukturer i bakteriernas cellväggar. m.tuberculosis

Replikation i makrofager. Internaliserade bakterier förhindrar fusion av fagosomen med lysosomer genom att blockera molekylen EEA1 (mykob)

EEA1 (early endosomal autoantigen 1).

fagosomen fusera med andra IC vesiklar → tillförsel av näringsämnen bakterietillväxt och förökning. mykobakt

mykobakterien förhindra att pH-värdet i fagosomen sjunker tack vare proteinet UreC

fagocygterade bakterier undkomma avdödning av makrofagen: bryta ned reaktiva syre- och kväveradikaler som bildas inuti fagosomen. mykobakt

Utveckling av cell-medierat försvar infektionen alveolära makrof utsöndra pro-inflammatoriska cytokinerna IL-12 och TNF-⍺ (mykobakt)

IL-12 och TNF-⍺ ökar den lokala inflammationen genom att rekrytera olika inflammatoriska celler till vävnaden.

Cell- medierat immunförsvar ca 3 v efter exponering. Bakteriella antigen lymfknutor och presenteras för CD4+ T-celler på MHC II av DC &makrof

Cytokinen IL-12 från makrofager inducerar differentiering av CD4+ effektor T-celler till Th1-celler

T-cell-medierad makrofagaktivering. CD4+ Th1-celler tar sig ut i vävnaden och frisätter IFN-gamma, binder R makrofager mer TNF-⍺

IFN-gamma mer TNF-⍺, ökad produktion av syre- & kväveradikaler lysosomala enzymer och metalloproteaser, mer MHCII och (CC-kemokiner)

T-cell-medierad makrofagaktivering. ökad rekrytering av monocyter till vävnad samt att makrof bättre på att avdöda intracellulära bakterier.

Granulomatös inflammation & vävnadsskada. Makrof som aktiverats av IFN-gamma diff till epiteloidceller som går samman till → granulom

granulom syfte att avgränsa bakterier och förhindra spridning

Vissa epiteloidceller kan fusera för att bilda jätteceller

Granulomen omges av T-celler, B-celler, enstaka trombocyter och fibroblaster.

Syrebrist uppstår centralt i granulom. Detta resulterar i att celler här dör i en process som kallas ostig nekros.

mikroorganismer som lyckas överleva kan tas omhand av kringliggande makrof som är ”pigga” och därför har en bättre förmåga att avdöda bakt.

Immunitet mot M. tuberculosis förmedlas främst av makrofager och Th1-celler, som stimulerar makrofager att döda bakterierna.

Immunitet mot M. tuberculosis förmedlas alltså främst av makrofager och Th1-celler, dock överkänslighet och efterföljande vävnadsnedbrytning.

En del av bakterierna dör inne i granulomet, men många överlever infektionen kan ligga latent i många decennier. TB

latent TB Patienten är då kliniskt frisk. fokus med levande bakt i lungan eller extrapulmonella organ kallas latent tuberkulos.

latenta fas sänker bakterierna sin metabolism och replikationshastighet överlever inkapslade i granulomet.

ca 1 av 10 med latent tuberkulos insjuknar någon gång under sin livstid.

Aktivering av latent tuberkulos till aktiv sjukdom beror på individens immunstatus och i viss mån på smittdosen.

Immunosuppression, t.ex. vid HIV-infektion eller behandling med TNF-hämmare, kan alltså aktivera latent tuberkulos.

När individens immunförsvar försämras kan granulomen inte vidmakthållas utan spricker upp → bakterierna sprids fritt ut i vävnaden.

Trots att tuberkulos kan drabba primater och laboratoriedjur ex marsvin människor den enda naturliga reservoaren.

TB sprids genom nära person-person-kontakt genom inandning av små luftburna partiklar (aerosoler) innehållande bakterier i MTC-komplexet

person med aktiv tuberkulos hostar, nyser, pratar eller sjunger sprids sådana aerosoler i den omgivande luften.

TB Stora partiklar fångas upp i luftvägarna och rensas bort tack vare cilieaktivitet.

Mindre partiklar som innehåller 1-3 bakterier kan dock nå hela vägen ned till alveolerna och etablera en infektion där.

ökar risken för smittspridning TB: • pat hostar, pat har en kavern dvs en hålighet i lungan där det kan finnas ett stort antal bakterier

ökar risken för smittspridning TB: pat är direktpositiv (mikroskopipositiv) finns ett såpass stort antal bakterier att de kan ses vid mikroskopering

ökar risken för smittspridning TB: Kontakten är långvarig: personer som lever/vistas i samma hushåll som den drabbade patienten

ökar risken för smittspridning TB: Vistelse på flyktingläger, fängelse Behandling inte är insatt, Fattigdom och trångboddhet

ökar risken för smittspridning TB: Långvarig vistelse i ett TB-endemiskt land

Även om tuberkulos är en smittsam sjukdom så smittas inte alla som exponeras.

Man brukar ange ungefär 8 timmar som en gräns för påtaglig risk att smittas för den som exponeras för direktpositiv lungtuberkulos.

Vid direktnegativ tuberkulos är smittorisken inte noll, men man måste exponeras under en längre tid för att riskera att smittas.

Bland de som infekteras och är friska i övrigt insjuknar bara 10% i tuberkulos

TB Av de individer som blir sjuka av sin infektion kommer hälften insjukna tidigt, inom 2 år, medan resten blir sjuka efter längre tid.

90% blir endast infekterade men ej sjuka vilket kallas för latent tuberkulos.

faktorer som ökar risken för insjuknande i tuberkulos:• Barn < 5 år (spädbarn) • AIDS, HIV• Transplantation av solida organ

faktorer ökar risken för tuberkulossjk: • TNF-hämmare • Hematologisk malignitet • Avancerad njursvikt/dialysbehandling

övrig faktorer ökar risken för tuberkulossjk: • Höga kortisondoser, diabet mellitus • Malnutrition • Tidigare lungtuberkulos • Hög ålder

övrig faktorer ökar risken för tuberkulossjk: • Postpartumperioden (6 mån)

TB primärinfektionen har man en begränsad infektion i lunga samt närliggande lymfkörtlar som uppstår 3-8 veckor efter smittotillfället

asymptomatiska eller har milda symptom såsom feber, diarré och hosta. I regel är tuberkulos självläkande. ev bakt sprid hematogent

Erythema nodosum (knölros) är en icke-infektiös inflammation subkutant fett. debut akut allmänsymp, rodnad ömma knölar huden undben framsid

Knölros kan uppträda vid en rad infektionssjukdomar & autoimmunskj bl.a. streptokockinfektioner, mononukleos, sarkoidos och inflam tarmsjk.

Erythema nodosum (knölros) I över hälften av fallen hittar man dock ingen bakomliggande orsak

Man bör ha tuberkulos i åtanke när man ser knölros, även om det är en förhållandevis ovanlig orsak till tillståndet i Sverige idag.

TB Efter primärinfektionen kan man ibland se perifera granulom och lätt förstorade lymfkörtlar i lunghilus, som i vissa fall är förkalkade

TB lätt förstorade lymfkörtlar i lunghilus, som i vissa fall är förkalkade= primärkomplex, karakteristiskt tecken på genomgång primärinfekt.

Tuberkulos är i första hand en lungsjukdom med åtföljande symptom och lunginfiltrat, vilket kallas lungtuberkulos (pulmonell tuberkulos).

Tuberkulos kan primärt eller sekundärt (efter latenstid) sprida sig till andra organ såsom lymfkörtlar, urogenitalia, skelett, leder och CNS.

I Sverige år 2014 hade ca 60% av tuberkulosfallen lungengagemang Näst vanligast är lymfkörteltuberkulos.

Vanliga symptom vid lungtuberkulos: • Långvarig produktiv hosta (> 3 v) • Hemoptys (blodhosta) • Nattliga svettningar, Viktnedgång, Feber, trötthet

Lungtuberkulos asymptomatisk. Generella symp på TBC oavsett organen feber, frossa, nattliga svettningar, aptitlöshet, viktnedgång, trötthet.

pat lungtuberkulos måste få info: Bör inte ta emot besök (fråga särskilt efter små barn och efter besökare som bor hos familjen)

pat lungtuberkulos måste få info: Okej att vistas utomhus, Obetydligt ökad smittrisk för redan exponerade i samma hushåll (förutom spädbarn)

ca 15-20% fallen aktiv TBC sprids infektionen utanför lungorna orsakar andra typer av TBC, kallas extrapulmonell tuberkulos

Extra- pulmonell tuberkulos förekommer oftare hos små barn och pers med nedsatt immunförsvar, exempelvis AIDS-patienter

Extra- pulmonell tuberkulos Symptomen kan vara diffusa, vilket gör det svårt att ställa diagnosen.

Typer av extrapulmonell tuberkulos: lymfkörtel-, skelett-, urogenital- gastrointestinal-, miliar- tuberkulos och Tuberkulosmeningit

Lymfkörteltuberkulos = perifer lymfadenit, där det enda symptomet långsamt växande lymfkörtel, oftast på halsen elr i fossa supraclavicularis

lymfkörteltuberkulos och lungtuberkulos samtidigt, i 30-40% av fallen. Enbart har lymfkörteltuberkulos kan vara helt opåverkade i övrigt

Skelettuberkulos = vanligast i kotpelaren, ger ofta upphov till svår värk Om behandl ej in i tid kan göra att kotorna skadas & blir kilformade

Urogenital tuberkulos = drabbar njurar, urinblåsa, prostata, bitestikel och kvinnliga genital. oftast asymptomatiskt, ibland dysuri, hematuri

Urogenital tuberkulos: ibland dysuri, hematuri och/eller persisterande cystit. Kan även leda till infertilitet, kan va en orsak till sök vård-> diagnos

Gastrointestinal tuberkulos = olika typer av tuberkulos i tarm= abdominell lymfkörtelTB, peritoneal TB, visceral abscess samt kolit och enterit.

Gastrointestinal tuberkulos infektionen kan sätta sig i esophagus eller magsäcken

Infektionen kan sprida sig till mag-tarm-kanalen hematogent elr lymfatiskt elr nedsväljning av bakterier eller lokalt från ex skelettuberkulos.

Intag av opastöriserade mejeriprodukter kan leda till infektioner med M. bovis, men detta förekommer sällan i Sverige.

symp ospecifika, men buksmärta, aptitlöshet och viktnedgång är vanligt. feber, illamående, kräkningar och förändrade tarmvanor GI-TB

Tuberkulosmeningit = hjärnhinneinflammation orsakade av infektion med M. tuberculosis. smygande debut under 2-8 veckor

Tuberkulosmeningit allmän sjukdomskänsla, feber, illamående och kräkningar. Förvirring och koma förekommer också

Tuberkulosmeningit kräkningar. Förvirring och koma förekommer också vilket medför en sämre prognos.

Tuberkulosmeningit är en allvarlig komplikation med väldigt hög dödlighet utan behandling. symp också fokala neurologiska bortfall.

Miliartuberkulos = disseminerad tuberkulos, allvarlig form av tuberkulos där hematogen spridning av bakthärdar ses i stora delar av kroppen.

Namnet miliartuberkulos kommer från det distinkta mönster som ses på lungröntgen små prickar/”frön” liknar hirs- korn över hela lungfältet.

Begreppet miliar kommer från milium som betyder hirskorn. MiliarTB kan drabba inklusive lungor, lever och mjälte. Lungorna alltid engagerade.

Miliartuberkulos kliniska bilden varierar beroende på vilka organ som drabbas.

miliartuberkulos även systemiska effekter såsom feber, viktnedgång svaghetskänsla, frossa och allmän sjukdomskänsla.

miliartuberkulos kan även orsaka binjureinsufficiens. Tillståndet är vanligast förekommande bland barn < 4 år, immunsupprimerade & äldre.

Utan behandling har miliartuberkulos hög dödlighet.

I Sverige liten andel av TBfall bland barn. små barn < 5 år ökad risk allvarligTB ex tuberkulosmeningit och miliartuberkulos.

Hos barn är låg feber ofta det enda symptomet på tuberkulos, vilket gör tillståndet svårt att diagnostisera.

rek vid provtagning mykobakterier: Så mycket material som möjligt från aspirat, biopsier, likvor osv. pga oftast växer få bakterier i materialet

rek vid provtagning mykobakt: Använd sterila rör/flaskor. mykobakt i naturen som kan kontaminera materialet och förstöra analyserna

rek vid provtagning mykobakt: Fyll i remiss för tuberkulos/mykobakterier + klinisk data, Snabb transport till labbet

rek vid provtagning mykobakt: Förvara prov i 4°C inför transport till labbet. Undantaget blododlingar måste stå i RT - syfte andra bakt ska kunna växa

rek vid provtagning mykobakt: Inget konserveringsmedel /formalin i provet

Vid misstänkt lungtuberkulos rekommenderas i första hand sputumprover, i regel 3 stycken

tar 3 prover vid tre separata tillfällen där 5-10 ml sputum placeras i sterila 25 ml-rör. Provet skall tas på morgonen. TB

pat bör undvika att dricka kranvatten innan provtagning då vattnet kan innehålla kontaminerande miljömykobakterier.

TB pat bör instrueras noggrant så att provet kommer från de djupa luftvägarna. Eventuellt kan inducerat sputum krävas.

om pat inte kan producera sputum eller om mikroskopi och PCR är negativa, vidare med ventrikelsköljvätska och/eller bronkoskopi

I ventrikelsköljvätska (VSK) kan man återfinna mykobakterier som svalts under natten.

Direktmikroskopi. kollar på fluorescensfärgade preparat från patientprovet i mikroskop.

Direktmikroskopi Görs rutinmässigt på luftvägsprov (sputum bronkoskopiprov), ventrikelsköljvätska (VSK) och likvor.

Direktmikroskopi Används för påvisande av syrafasta stavar, och är snabbt och enkelt och utföra.

Direktmikroskopi Har låg känslighet då ett positivt utfall kräver minst 10 000 bakterier/ml prov.

Direktmikroskopi Ett direktpositivt sputumprov innebär syrafasta stavar påvisats vid mikroskopering, = minst 10 000 bakterier/ml i sputum.

pat direktpositiv TB är 10-20 gånger mer smittsamma jämfört med direktnegativa patienter

Direktmikroskopi används alltså även för att gradering av smittsamhet vid TB. begränsad specificitet andra mykobakt än tuberculosis detekteras.

PCR. Metoden är en realtids-PCR som ger en kvalitativ detektion av bakterier (DNA) inom Mycobacterium tuberculosis-komplexet.

kan utföras på alla provmaterial där kunden begär PCR (t.ex. sputumprov VSK, likvor) men inte på blod, benmärg och feces.

PCR har betydligt högre känslighet och specificitet jämfört med direktmikroskopi, och svar kan levereras inom något dygn.

Känsligheten för PCR är dock längre än för odling, och metoden kan inte heller skilja på arterna inom MTC.

TB Men om patienten är negativ för PCR rör det sig om en annan infektion.

Odling har högst känslighet, men kräver mycket tid och resurser då det tar 6-8 veckor innan odlingen kan besvaras som negativ. TB

Odling är dessutom den enda teknik som kan ge tillförlitlig information om resistens mot läkemedel som används vid behandling av TB.

Bakterierna odlas i rör (inte agarplattor) för att minimera smittrisken (TB) vanligtvis Löwenstein-Jensen medium elr något buljongbaserat medium.

. Buljongrören inkuberas i odlingsskåp som larmar när den detekterar tillväxt. (TB)

När mykobakterier växt fram i buljongrören skall de artbestämmas. med mikroskopering efter färgat med en syrafast färgningsmetod verifiera

Hallberg-färgning användas som färgar mykobakterier blåa övriga bakterier blir röda.

Typiskt för tuberkelbakterier är att de bildar rep-liknande strukturer (cords), vilket kan ses i mikroskop.

Mikroskopi måste verifieras med olika molekylärbiologiska metoder (mycobakt) PCR, hybridisering och/elr DNA-sekvensering kan göras. (ca 1/2 dag att genomför)

viktigt att skilja de olika arterna inom M. tuberculosis-komplexet efts M. bovis är naturligt resistent mot ett av viktigaste preparaten som används behandla TBC.

Man kan använda en genotypisk eller fenotypisk metod för resistensbestämning av bakterierna i M. tuberculosis-komplexet

genotypiska metoden använder en PCR-baserad DNA-strip teknologi och tar 1-2 dygn att utföra.

genotypiska metoden kan man hitta de vanligaste signifikanta mutationerna för resistens mot rifampicin och isoniazid vid misstänkt multiresistent tuberkulos

fenotypiska metoden är semiautomatisk, resistensbestämning görs i odlingsrör med buljong i odlingsskåp

fenotypiska metoden (mycobakt) En typ av antibiotika placeras i varsitt rör. Analystiden är 7-10 dagar

LÄG053 - Bakterier 3

Klicka

Skriv

Lyssna

Spel

Skriv ut