LÄG053 - Bakterier 2

Alla Inga Spara

• Vid infektion i CNS måste man ge högre doser antibiotika för att säkerställa att en tillräcklig mängd läkemedel tar sig över blod-hjärn-barriären
• Vid infektion i hjärtklaffar (endokardit) eller på proteser måste man ge högre doser antib säkerställa att en tillräcklig mängd lkm i passerande blodet
• Eliminering delas in i 2 delar: Metabolism, Utsöndring
• Metabolism → läkemedlet bryts ned i främst levern Kan förekomma på andra ställen också, t.ex. tarmen, blod, hud, lungor & njure
• Utsöndring → lkm lämnar kropp, i oförändrad form (lkm metaboliseras inte) eller efter att det brutits ned (läkemedlet metaboliseras).
• Utsöndringen sker främst i njuren men även i andra organ (t.ex. tarmar, luftvägar, saliv)
• Om ett fettlösligt läkemedel når njuren där det sker en glomerulär filtration → lkm passerar genom det tubulära systemet.
• Tubuli är uppbyggt som alla membran → fettlösligt lkm har stor möjlighet att passera över tubuli & in i blodet igen. lkm teoretiskt kvar i kroppen i oändlig tid
• Fettlösliga läkemedel når via cirkulationen levern som metaboliserar fettlösliga ämnen → hydrofila metaboliter → sekundärurinen
• Syftet med metabolismen av läkemedel är alltså att göra fettlösliga substanser vattenlösliga
• Läkemedel som elimineras renalt kan hamna i urinen på något av följande sätt Glomerulusfiltration, Aktiv tubulär sekretion, Passiv tubulär reabsorption
• Glomerulusfiltration → i princip alla läkemedel kan passera fritt över den glomerulära filtrationsbarriären i njuren
• glomerulära filtrationsbarriären lkm som binder till albumin i blodet kommer här lossna från albumin och passera in i tubuli
• Aktiv tubulär sekretion → vissa läkemedel pumpas aktivt ut direkt från peritubulära kapillärer till proximala tubuli
• Passiv tubulär reabsorption → diffusion från den koncentrerade vätskan i tubuli över det tubulära epitelet & återigen in i cirkulationen; lkm följer med ut i blod
• Följande antibiotika elimineras renalt utan att metaboliseras i levern: β-laktamer • Glykopeptider • Aminoglykosider • Trimetoprim-sulfa
• Patienter med nedsatt njurfunktion gör sig inte av med lika mycket lkm då viktigt göra en dosreduktion vid behandling av antib som elimineras renalt
• antibiotika elimineras renalt dosreduktion vid behandling pat nedsatt njurfunktion, säkerställa att serumkoncentrationen inte blir för hög
• antibiotika måste metaboliseras i levern innan de kan utsöndras från kroppen • Doxycyklin • Fusidinsyra • Klindamycin • Makrolider • Metronidazol • Rifampicin
• Antibiotika som metaboliseras i levern doseras oberoende av njurfunktion
• Serumkoncentrationen av β-laktamer måste komma över MIC-värdet för att antibiotikumet ska ha någon effekt.
• För β-laktamer menar man att det finns en tidsberoende effekt men inte en koncentrationsberoende effekt.
• β-laktamer man bör vara över MIC-värdet mer än 50% av tiden för att antibiotikumet ska ha en god effekt.
• β-laktamer Det blir ingen ytterligare effekt om man ligger över MIC-värdet under en längre tid eller höjer koncentrationen.
• β-laktamer anledningen att koncentrationen inte påverkar så mycket är den snabba elmineringen.
• β-laktamer elimineras renalt utan att först metaboliseras i levern. Oavsett om man ger en högre dos lkm elimineras lika snabbt som om man gav en lite lägre dos.
• β-laktamer minskar doseringsintervallet: tiden som lkm har effekt dvs tiden då serumkoncentrationen av β-laktamer överstiger MIC-värdet, öka
• biverkningar som antibiotika normalt genererar Toxiska biverkningar, Allergiska biverkningar, Ekologiska biverkningar
• Toxiska biverkningar = direkt toxisk påverkan på kroppens celler och vävnader ex aminoglykosider har toxiska effekter på hörsel och balans
• Allergiska biverkningar = allergiska/immunol reaktioner, läkemedelsutslag slemhinnereakt, anafylaktisk chock ex: penicillin allergiska hudutslag
• Ekologiska biverkningar = påverkan på kroppens normalflora eller resistensutveckling
• länder som använder mycket av ett visst antibiotikum har större problem med resistens
• klindamycin har stor påverkan på tarmfloran och medför risk för kolonisering av opportunistiska bakterier såsom C. difficile i tarmen.
• Kraftig användning av t.ex. cefalosporiner, karbapenemer och kinoloner leder till resistensutveckling
• Effekter av antibiotika på normalfloran: Suppression av känsliga bakterier i floran
• Effekter av antibiotika på normalflor: Överväxt av resistenta bakterier elr svamp kan resultera i infektioner med bl.a. Clostridium difficile eller Candida
• Spridning av antibiotikaresistens i normalflora: antib som sprids på våra slemhinnor skapar ett selektionstryck. muterar blir resistenta
• Det blir lätt för resistenta bakterier som kommer ”utifrån” att etablera sig i floran om antibiotika finns i normalfloran
• Egenskaper hos antibiotika som kan öka dess påverkan på normalfloran Ofullständigt upptag från tarmen, Utsöndring av antibiotika i gallan.
• Egenskaper hos antibiotika som kan öka dess påverkan på normalfloran 2 Höga antibkoncentrationer i saliv, Utsöndr av antib på hud & slemhinnor.
• Egenskaper hos antibiotika som kan öka dess påverkan på normalfloran 3 Brett antibakteriellt spektrum, Effekt mot anaeroba bakterier.
• Ofullständigt upptag från tarmen leder till att lkm ligger kvar i tarmen selektionstryck skapas. problem bl.a. med cefalosporiner
• Utsöndring av antibiotika i gallan. ex Klindamycin utsöndras med gallan lkmut i tarmen där det har en effekt på anaerober, C. difficile defensiv sporform
• Höga antibiotikakoncentrationer i saliv. Exexempelvis metronidazol vilket har en negativ effekt på munhålans anaerober
• Utsöndring av antibiotika på hud & slemhinnor. Kåvepenin (Fenoximetylpenicillin) upphov till vaginala svampinfektioner pga antib vagina slemhin normalfl bort
• Ju bredare spektrum ett antibiotikum har desto större del av normalfloran påverkas
• I munhålan och mag-tarm-kanalens normalflora dominerar anaeroba bakterier. Normalfloran här påverkas således mest av läkemedel mot anaerober
• Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna Spädbarn, flickor och framför allt kvinnor drabbas
• Trimetoprim: syntetiskt medel hämmar bakteriers folsyrasyntes, ges po. bra mot G-
• Trimetoprim bra mot G- enterobakterier, haemophilus influenzae streptokocker och stafylokocker
• Trimetoprim indikation cystit och bakteriell prostatit samt profylax vid recidiverande cystit
• Trimetoprim i kombination med sulfa (annan folsyre-antagonist) bättre antibakteriell effekt och fler indikationer
• Ciprofloxacin: kinolon. binder till och inhiberar bakteriens DNA-gyras vilket skadar DNA. Baktericid effekt. ges iv och po
• Ciprofloxacin: bra mot G- aeroba bakterier enda perorala medlet mot pseudomonas
• Ciprofloxacin: medel vid febril UVI, invasiv salmonellos shigella infektioner, pseudomonas infektioner
• Nitrofurantoin: Syntetiskt medel. skadar bakteriers DNA och ribosomala struktur, ges po
• Nitrofurantoin: bra mot vissa aeroba bakterier bla E.coli Staphylococcus saprophyticus, enterococcus faecalis
• Nitrofurantoin: Enbart distal UVI som indikation både akut och som profylax vid recidiverande cystit
• Metronidazol: Nitromidazol-preparat. Syntetiskt medel skapar brott på bakterie-DNA under anaeroba förhållanden
• Metronidazol: ge iv eller po, bra mot anaeroba bakterier inkl bakteroides fragilis och clostridium difficile. protozoer (amöba, giardia)
• Metronidazol: medel vid anaeroba infektioner, antibiotika-utlöst diarré har effekt även i abcesser
• Erytromycin: Makrolid. hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå ges po eller iv. bra mot mycoplasma, klamydia, legionella, bordetella
• Erytromycin: mot streptokocker, pneumokocker. Tar ej haemophilus influenzae dålig effekt mot de flesta G- bakterier
• Erytromycin: medel vid streptokock och pneumokock-infektioner om pencillinallergi. mycoplasma och legionella-infektioner. kik-hosta.
• Klindamycin: linkosamid, hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå ges iv eller po. bra mot G+ aeroba bakterier ex s.aureus, streptokocker, pneumokocker
• Klindamycin bra mot anaeroba bakterier ex bacteroides fragilis medel vid hud-och mjukdelsinfektioner ( vid pencillinallergi) och anaeroba infekt
• Klindamycin stor påverkan på den anaeroba normalfloran risk för C. difficile infektion
• Tobramycin: aminoglykosid. hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå baktericid effekt, ges iv. bra mot G- bakterier inkl pseudomonas. även s.aures
• Tobramycin: tar ej streptokocker och ej anaeroba bakterier medel vid svåra systemiska infektioner. endokardit.
• Tobramycin: kombinationsbehandling med betalaktam-antibiotika snävt terapeutiskt intervall. biverk. serumkonc måste följas.
• Doxycyklin: tetracyklin-preparat. hämmar bakteriers proteinsyntes på ribosomal nivå- ges po. bra mot mykoplasma, chlamydia, pneumokocker
• Doxycyklin: bra mot h. influenzae, borrelia (i CNS), pasturella multocida francisella tularensis, brucella
• Doxycyklin: används mot infektioner orsakade av baktrierna som den är effektiv mot. utbredd resistens hos "vanliga" G+ och G- bakterier
• Piperacillin/Tazobactam: pencillin med utvidgat spektrum + betalaktamas- hämmare. beta laktam antibiotika. hämmar bakteriens cellväggsyntes
• Piperacillin/Tazobactam: baktericid effekt. brett preparat. ges iv bra mot G+ (inkl enterococcus faecalis) G- (inkl pseudomonas)
• Piperacillin/Tazobactam: mot aeroba och anaeroba bakterier. medel vid nosokomiala infektioner, bukinfektioner, respirator-associerad pneumoni.
• Piperacillin/Tazobactam: iva- preparat
• piv-mecillinam: amidino-pencillin. betalaktam antibiotika. hämmar bakteriers cellväggsyntes. ges po. bra mot vissa G- bakterier
• piv-mecillinam: mot e.coli, klebisella, proteus mirabilis cystit enda indikation
• PcG Bensyl pencillin(iv) och PcV Fenoximetly pencillin (po) pencilliner med smalt spektrum. betalaktam antibiotika.
• bensyl & fenoxy: hämmar bakteriers cellväggsyntes. baktericid effekt ge iv eller po. bra mot streptokocker, pneumokocker, borrelia(hud)
• bensyl & fenoxy: mot pasteurella multocida, meningokocker (iv) tar ej s.aureus (har pencillinas) tar få G- bakterier
• bensyl & fenoxy: medel vid erysipelas och andra streptokock-infektioner övre och nedre luftvägsinfektioner. hud-borrelios, strepto&pneumo-kock sepsis(iv)
• Vankomycin: glykopeptidantibiotika, hämmar bakteriers cellväggsyntes ges iv, bra mot aeroba G+ bakterier, G- bakterier är naturligt resistenta
• Vankomycin: medel vid infektioner med multiresistenta G+ bakterier förstahandsval vid MRSA, multiresistenta KNS och enterokocker
• Vankomycin: biverkningar serumkoncentrationer följs
• kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): isoxazolyl-pencilliner. baktericid Stafylokock-pencilliner. Betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes
• kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): bra mot s.aureus, effekt mot beta hemolytiska streptokocker (pcG eller PcV dock bättre)
• kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): tar ej MRSA(inga betalaktam antibiotika förutom ceftaroline tar MRSA
• kloxacillin (iv) och flukloxacillin (po): medel vi infektioner orsakade av s.aureus
• Meropenem: Karbapenem. betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes baktericid. bredast effekt av alla antibiotika
• Meropenem: ges iv. bra mot G+, G- aeroba och anaeroba effekt mot flesta ESBL bakterier (ej bakterier med ESBL-CARBA)
• Meropenem: tar ej enterokocker. medel vid nosokomiala infektioner komplicerade bukinfektioner, febril neutropeni, meningit. IVA preparat
• Ampicillin (iv) och Amoxicillin (po): utvidgat spektrum. betalaktam antibiotika hämmar cellväggsyntes, baktericid ges iv eller po
• Ampicillin (iv) och Amoxicillin (po): förstahandsval mot haemophilus influenzae (G-), enterococcus faecalis (G+), listeria monocytogenes
• Ampicillin (iv) och Amoxicillin (po): medel vid övre luftvägsinfektioner om H. influenzae misstänks. Enterokock-endokardi, listeria meningit
• Cefotaxim: cefalosporin, betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes baktericid. iv. bra mot G+ och G- aeroba bakterier
• Cefotaxim: tar ej enterokocker, listeria monocytogenes, pseudomonas medel vid septiska infektioner
• Ceftazidim: cefalosporin. betalaktam antibiotika. hämmar cellväggsyntes baktericid, iv. bra mot G+ och G- aeroba. tar även pseudomonas
• Ceftazidim: tar ej enterokocker, listeria monocytogenes. medel vid septiska infektioner
• angreppspunkter för antibiotika: RNA-pol, cellväggsyntes DNA gyras, proteinsyntes, folsyremetabolism
• penicilliner, cefalosporiner & kabrapenemer betalaktamantibiotika
• Sänk dosen för dessa antibiotika om pat har nedsatt njurfunktion Ceftazidim, Penicillin G, Meropenem, Vankomycin, Trimsulfa
• Penicillin V och G är smalspektrumantibiotika, men effektiv mot GAS GBS(streptokock), Pasteurella multocida, pneumokocker
• antib. påverkar bakteriers cellväggsyntes: meropenem penicillin G, teikoplanin, Cefotaxim, vankomycin
• penicilliner med betalaktamashämmare (ampicillin + klavulansyra piperacillin+tazobactam) effekt mot staphylococcus aureus(ejMRSA)
• piv-mecillinam är ett förstahandsalternativ vid nedre UVI hos kvinnor
• penicilliner utsöndras främst via njurarna
• antib påverk proteinsyntes hos bakterier på ribosomal nivå ex tobramycin, klindamycin, doxycyklin, erytromycin
• glykopeptidantibiotika vankomycin och teikoplanin, enbart mot G+ bör följa serumkoncentrationen vid behandling, inhib cellväggsyntes
• MRSA, enterococcus faecalis, enterococcus faecium är känsliga för glykopeptidantibiotika
• främst baktericid effekt Penicilli G, tobramycin, ciprofloxacin
• Metronidazol(en imidazol) verkar via att orsaka brott på bakerieDNA metronidazol främst effekt mot anaeroba bakterier
• metronidazol effekt mot vissa protozoer ex entamoeba histolytica, giardia lamblia
• metronidazol effektiv mot bacteroides fragilis, clostridium difficile
• kinoloer är grupp antib påverkar bakteriella enzymet DNA gyras-> bakteriens kromosom ej kan supercoila + brott på DNA
• kinolonantibiotika moxifloxacin, ciprofloxacin
• behandling med dessa antibiotika följ serumkoncentration Amikacin, tobramycin, vankomycin
• tetracykliner når högre koncentrationer i än utanför bakteriecellen
• tetrecykliner binder till ribosomen vilket gör att aminoacyl tRNA inte kan binda in till ribosomens A-site
• tetracykliner bör ej ges till gravida eller barn under 6 år pga risk för inlagring i ben och tandemaljanlag
• tetracykliner ex doxycyklin har effekt mot: Chlamydia, borrelia mycoplasma, francisella tularensis, h. influenzae, pasturella multocida
• Penicillin V förstahandsval vid behandling, bakterieinfektion vid kattbett, Erythema migrans, bihåleinflammation, tonsillit
• bakteriell infektion erytromycin förstahandsval vid behandling kikhosta
• betalaktamaser är vanligare hos G- än G+, inaktiverar betalaktamantibiotika genom hydrolys av betalaktamringen
• betalaktamaser kan ge resistens mot cefalosporiner och penicilliner
• gener för betalaktamaser är ofta plasmidburna
• cefalosporiner tillhör gruppen betalaktamantibiotika
• ceftibuten är ett cefalosporin tas i tablettform, effekt främst mot G+ aeroba bakterier
• efotaxim och ceftazidim är cefalosporiner som ges parenteralt effekt mot flesta patogena aeroba G+ och G- bakterierna
• cefalosporiner har dålig effekt mot flesta anaeroba bakterier
• karbapenemer har betalaktamring, effekt mot flesta aeroba och anaeroba bakterier
• karbapenemer binder&inaktiverar transpeptidaser (PBP) därmed förhindrar korsbindning av peptidkedjor i bakteriens peptidoglykan
• bakterier oftast känsliga för ampicillin men ej känslig för penicillin G enterococcus faecalis
• aminoglykosider ex tobramycin inte effektiva mot anaeroba ex bacteroides fragilis, clostridum, fusbacterium, peptostreptococcus
• bara ett antib i tablettform effekt mot pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin
• varför har betalaktam antib ej effekt mot mycoplasma den saknar cellvägg drf ingen angreppspunkt för betalaktamantibiotika
• strukturer betalaktamas hämmare klavilansyra, tazobaktam
• meropenen (karbapenem antib) effekt mot flesta patogena G+ och G- bakterier
• Bakterier ej känsliga för meropenem stenotrophomonas maltrophilia, enterokocker, MRSA
• MRSA meticillin resistenta S.aureus
• stafylokockpencilliner (isoxazolylpencilliner) kloxacillin, flukloxacillin
• listeria monocytogenes är G? stav kan orsaka sepsis och meningit hos spädbarn och pat med nedsatt immunförsvar
• listeria monocytogenes känslig för meropenem, ampicillin
• indikationer då erytromycin (makrolid) är behandlalternativ: kikhosta tonsillit pat pencillinallergi, pneumoni mykoplasma elr legionella
• aminoglykosider: Staphylococcus aureus känslig för de. dock kan ge hörselskador och njurskador
• aminoglykosider tas upp i bakteriecellen genom syrekrävande process
• aminoglykosider binder ribosomens lilla subenhet, minskad precision vid inbindning aminoacyl-tRNA till A-site -> felaktig peptidkedja
• aminoglykosider har snabb baktericif effekt
• flesta stafylococcus aureus stammar producerar ett betalaktamas ett penicillinas gör bakterier resistenta mot många penicilliner
• stafylococcus aures ej använda dess epnicilliner ampicillin, amoxicillin, penicillin G och V
• enterokocker resistenta mot många antibiotika men känsliga för vankomycin & ampicillin
• Eschericha coli är G- tarmbakterie och vanlig orsak till ex UVI, dock känslig för cefotaxim, meropenem, ciprofloxacin, nitrofurantoin, pic-mecillinam
• trimsulfa är kombination av två antibiotika som ingriper olika reaktioner i bakteriers folsyresyntes
• trimsulfa är förstahandsval vid infektioner orsakade av pneumocystis jiroveci
• trimsulfa kan vara ett bahandlingsalternativ vid febril UVI
• trimsulfa är ett bahandlingsalternativ vid toxoplasmos och penetrerar bra in i prostata
• anaeroba tarmbakterier är ofta inblandade i bukinfektioner efter trauma eller kirurgi
• antib. vanligen effektiv mot anaeroba tarmbakterier: klindamycin meropenem, piperacillin+tazobaktam, metronidazol
• antibiotika förstahandsalternativ okomplicerad nedre UVI kvinnor nitrofurantoin, piv-mecillinam
• MRSA, meticillin resistenta staphylococcus aureus har tagit upp genen mecA som kodar för ett annorlunda penicillinbindandeprot (PBP)
• mecA ger annat PBP medför resistens mot betalaktamantibiotika
• MRSA resistenta mot med S- aureus ej resistent mot cefotaxim, isoxazolyl pencilliner, meropenem
• infektionstyper linezolid behandlingsalternativ för ifekt av vankomycinresistenta enterokocker, infektion av MRSA
• betalaktamantibiotika vanligen effekt mot ESBL-prod G- tarmbakt meropenem
• rifampicin (ett rifamycin) effekt mot mycobakterium tuberculosis
• rifampicin ska pga stor risk för resistensutveckling alltid ges i kombination med annat antibiotikum
• koagulasnegativa stafylokocker oftast känsliga för rifampicin
• antibiotika effekt mot mycoplasma erytromycin, doxycyklin
• klindamycin effekt mot många anaeroba bakterier, hämmar bakt protsynt genom inhibition av ribosomernas peptidyltransferas-aktivitet
• klindamycin behandlingsalternativ vid hud- och mjukdelsinfektioner & infekt av anaeroba bakterier
• staphylococcus aureus grupp A streptokocker och pneumokocker oftast känslig för klindamycin
• antibiotika effektiva mot legionella moxifloxacin, erytromycin
• Urinvägsinfektioner (UVI) är en av de vanligaste bakteriella infektionerna
• UVI Spädbarn, flickor och framför allt kvinnor drabbas Ovanligt hos män 6 mån-60 år, främst äldre män som drabbas
• 50% av alla kvinnor drabbas någon gång i livet av cystit 10% av alla kvinnor > 18 år drabbas årligen av cystit
• cystit kvinnor 30% får en ny infektion inom 6 mån
• cystit kvinnor 20% av de personer som söker för cystit har en recidivinfektion
• Urinvägsinfektioner är oftast en ascenderande infektion, innebär bakterier tar sig upp i urinvägarna via urinröret och koloniserar urinblåsan
• UVI infektioner orsakas nästan alltid av bakterier från den egna tarmfloran oftast E. coli
• Primärt koloniserar bakterierna området runt urinrörets mynning (periuteralt) sedan sprida sig vidare upp genom urethra och orsaka en cystit
• Cystit kallas även blåskatarr eller nedre urinvägsinfektion
• Cystit ger upphov till lokala symptom såsom urinträngningar och smärta vid blåstömning. Systemiska symptom är ovanliga.
• I vissa fall kan bakterierna sprida sig vidare upp genom uretärerna och orsaka akut pyelonefrit, vilket är en akut inflammation i njurbäckenet
• Pyelonefrit kallas ibland för övre urinvägsinfektion.tillstånd allvarligt ger oftast systemiska symptom feber, frossa, trötthet, aptitlöshet, illamående kräkningar.
• Vid pyelonefrit finns en risk att bakterierna tar sig ut i blodbanan ca 30% av fallen av pyelonefrit kan man också påvisa bakteriemi (bakt i blod)
• pyelonofrit, bakteremi, detta resultera i så kallad urosepsis livshotande infekt med kraftig inflammatorisk systempåverkan och eventuellt organsvikt.
• Normalt har vi ett väldigt bra immunförsvar som skyddar oss mot urinvägsinfektioner
• faktorer förhindrar kolonisering av bakterier i urinvägarna: urinflöde, urinens antibakteriella faktorer, Normalfloran
• normalflora som finns kring urinröret och vaginalt hos kvinnor är en viktig faktor som förhindrar kolonisering av patogena bakterier i urinvägarna
• Hos kvinnor i fertil ålder domineras vaginalfloran av laktobaciller
• Laktobaciller bidrar till att ge det låga pH-värdet i detta området vagina bildar mjölksyra
• Urinvägspatogena bakterier som E. coli trivs inte alls i lågt pH värde
• En del laktobaciller kan även producera väteperoxid, vilket är oxiskt för många urinvägspatogena bakterier
• Ett bra urinflöde och en bra förmåga att kunna tömma blåsan ordentligt är också en viktig skyddsfaktor mot UVI
• Om lite urin får kvarstå i blåsan ökar risken för UVI. Alla faktorer som minskar urinflödet ger ökad risk för urinvägsinfektioner ex. benign prostatahyperplasi
• Urinen innehåller en hel del antibakteriella faktorer, t.ex. β-defensin bildas i njurarna.
• Utsöndring av β-defensin sker kontinuerligt men ökar vid urinvägsinfektion
• Epitelet i urinblåsan bildar också antibakteriella faktorer koncentrationen av dessa ämnen är högst närmast urinblåsans väggar.
• när urinblåsan töms helt så att väggarna kommer nära varandra så kommer bakt som finns i blåsan kunna avdödas, efts de kommer så tätt intill epitelet
• Om bakterier ändå lyckas kolonisera urinblåsan trots skyddsfaktorer då medfödda immunförsvaret som tar vid för att eliminera bakterierna
• medfödda immunförsvaret som tar vid för att eliminera bakterierna. UVI. inflammation svaret som ger upphov till de symptom vid en urinvägsinfektion.
• bakterier som koloniserar urinblåsan inte alltid ger upphov till symptom. Asymptomatisk bakteriuri (ABU)
• Asymptomatisk bakteriuri (ABU) innebär förekomst av bakterier i urinen utan symptom på UVI
• ABU orsakas av att bakterier med låg virulens har koloniserat urinblåsan ganska vanligt tillstånd hos kvinnor.
• Symptomatisk UVI karakteriseras istället av inflammation och mer eller mindre vävnads- skada, och ger därför symptom.
• Bakterier kan inducera produktion av pro-inflammatoriska cytokiner via interaktion med molekyler på makrofager&monocyter i vävnad-> inflam
• Gramnegativa bakterier (exempelvis E. coli) har LPS på ytan, vilket känns igen av receptorn TLR4.
• Vid infektion finns akutfasproteinet LBP (LPS-bindande protein) i högre koncentration i blodet.
• LBP binder till lipid A på LPS. Detta komplex binder till receptorn CD14 på makrofager → TLR4 binder till komplexet via proteinet MD2
• Inbindning av ligand till TLR4 via MD2 aktiverar en intracellulär signalväg -> aktivering av NFκB och MAP-kinaser
• -> aktivering av NFκB och MAP-kinaser-> ökat uttryck av pro-inflam cytokiner (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-⍺) och prostaglandiner.
• Bakterier behöver inte alltid ta sig in i vävnaden för att en inflammation ska uppstå
• I vissa fall räcker det att bakterier interagerar med urinblåsans epitelceller för att en inflammation, beror på vilka bakterier som infekterar
• Vissa bakterier måste ta sig över epitelet och in i vävnaden för att orsaka en inflammation
• bakterier måste ta sig in i vävnaden, invaderar urinblåsans vägg upptäcks av makrofager via CD14 och TLR4 fagocyterar bakterien-> pro-inflam cytokiner
• Andra bakterier kan ge inflammation direkt genom att interagera med urinvägsepitelet och inducera produktion av pro-inflammatoriska cytokiner.
• inflam genom interakt med urinvägsepitel, I sådana fall är LPS inte involverad eftersom epitelceller inte uttrycker CD14 och TLR4, ist t andra bakt strukturer
• L-8 är en viktig cytokin för det lokala inflammatoriska svaret i urinvägarna. är en kemokin rekryterar neutrofila granulocyter till vävnaden och ut i urinen
• Neutrofiler fagocyterar bakterier samt bildar en cytokiner som rekryterar fler neutrofiler samt ökar den lokala inflammationen.
• Det lokala inflammatoriska svaret gör att lokala symptom uppstår: Sveda & trängningar pga nervpåverkan via prostaglandiner&leukotriener
• Det lokala inflammatoriska svaret gör att lokala symptom uppstår: • Pyuri → vita blodkroppar i urinen
• ovanligt att systematiska symptom uppstår vid cystit. Om pyelonefrit uppstår prod pro-inflam cytokiner läcka ut i blodet
• pyelonefrit prod pro-inflam cytokiner läcka ut i blodet -> system symp Cytokinerna IL-6, IL-1 och TNF-⍺ MPOA i hypothalamus → feber uppstår
• pyelonefrit IL-1 och TNF-⍺ påverkar även andra centra i hjärnan vilket ger trötthet och aptitlöshet.
• Dessutom orsakar IL-6, IL-1 och TNF-⍺ omställning av leverns proteinsyntes pyleonefrit: ökade nivåer av akutfasproteiner i blodet, t.ex. CRP
• CRP-nivåer används som en klinisk markör för bakteriell infektion med systempåverkan.
• Virulens = en mikrobs förmåga att framkalla sjukdom hos värden Ju mer virulent en bakterie är, desto bättre är den på att infektera oss
• Virulensfaktorer = faktorer hos bakterien som bidrar till dess virulens typer av virulensfaktorer som kan delas in i 4 grupper
• typer av virulensfaktorer som kan delas in i 4 grupper: Typ I, II, III, IV virulensfaktorer
• Typ I virulensfaktorer = faktorer som gör att bakterien kan ta sig igenom och överleva i en slemhinna → motverk försvarsmekan i slemh(defensiner IgA)
• Typ I virulensfakt ex : ZapA= proteas bryter ned IgA-antikroppar i slemhinnor uttrycks av bakterien Proteus mirabilis som är vanlig vid UVI
• Typ II virulensfaktorer = faktorer som ger vidhäftning, underlättar kolonisering. Adhesion till celler förmedlas av molekyler som kallas för adhesiner (vidhäftningsproteiner)
• adhesiner kan vara proteiner på ändarna i pili/fimbrier alternativt proteiner eller kolhydrater i cellväggen eller det yttre cellmembranet
• Typ III virulensfaktorer = faktorer som på olika sätt påverkar värden och gör att bakterien lyckas undkomma värdens immunförsvar
• Typ III virulensfaktorer motverkar försvarsmekanismer
• vissa extracellulära bakterier är kapseln av polysackarider en virulensfaktor motverkar aktivering av immunsystemet (Typ III virulensfaktorer)
• polysackarider med sialinsyra hämmar aktivering av komplementsystemet via alternativa vägen samt hämmar fagocytos
• Typ IV virulensfaktorer = toxiner som ger vävnadsskador i värden ex LPS är en endotoxin som finns i det yttre membranet hos G-
• LPS känns indirekt igen av TLR4 på vävnadsmakrofager → ökat uttryck av olika pro- inflam mediatorer, kraftig inflammation och därmed vävnadsskador
• Primära urinvägspatogener = bakterier som ger UVI hos tidigare friska individer med helt normala urinvägar
• Primära urinvägspatogener dominerande orsak till sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor och är i regel känsliga för vanliga urinvägsantibiotika.
• sporadisk okomplicerad cystit hos kvinnor • E. coli (vanligaste orsaken till UVI) • S. saprophyticus
• Sekundära urinvägspatogener = bakt ger UVI riskgrupper & sjukhusvårdade Orsakar sällan förstagångsinfektion hos dem med normala urinvägar
• Sekundära urinvägspatogener förekommer ofta vid recidiverande komplicerad eller vårdrelaterad UVI.
• Sekundära urinvägspatogener: Proteus • Klebsiella/Enterobacter • Pseudomonas aeruginosa • Enterokocker • S. aureus
• Generellt gäller att ju sämre försvar man har, desto lättare är det att drabbas av en urinvägsinfektion med mer lågvirulenta bakterier.
• E. coli finns i små mängder i tarmfloran hos de flesta individer. E. col ej enskild bakterie, är bakterieart i bakteriefamiljen Enterobacteriaceae
• inom arten E. coli finns det tusentals olika stammar lika i sin grundstruktur då alla är fakultativt anaeroba gramnegativa stavar
• arten E. coli ha olika egenskaper samt har en variation vad gäller tstrukturer och vilka ämnen de syntetiserar
• stor skillnad vad gäller virulens mellan E. coli-stammar.
• Potentiell virulensfaktor = faktorer eventuellt kunna bidra till bakt virulens lättare att få fram jämfört med äkta virulensfaktorer.
• Potentiella virulensfaktorer E. coli odlats fram från urinen hos med de UVI jämförs med E. coli-stammar som man hittar i tarmfloran hos helt friska
• strukturer som man hittar signifikant oftare bland urinvägsisolat jämfört med tarmisolat är potentiella virulensfaktorer
• Äkta virulensfaktor = faktorer som har ett bevisat självständigt bidrag till en bakteries virulens.
• djurmodell där man jämför två olika bakteriestammar skiljer sig endast på den faktor man vill undersöka. Äkta virulensfaktor
• Äkta virulensfaktor ser bakteriestam har den undersökta faktorn är mer virulent än en stam som saknar den : faktorn är en äkta virulensfaktor
• Urinvägspatogena E. coli har följande virulensfaktorer: Aerobaktin Adhesiner (- P-fimbrier, - Typ 1-fimbrier), Hemolysin, Kapsel, O-antigen
• Adhesiner = vidhäftningsprot, viktigaste virulensfakt hos urinvägspatogena E. coli. Adhesiner binder till strukturer (oftast kolhydrater) på humana celler
• adhesiner binder till (oftast kolhydrater) på humana celler kolonisering underlättas.
• adhesiner Är oftast associerade med fimbrier, vilket är trådformade utskott av proteiner på cellytan
• Finns flera viktiga adhesiner hos urinvägspatogena E. coli: - P-fimbrier, - Typ 1-fimbrier
• P-fimbrier = fimbrier som finns på ytan av många E. coli- bakterier. Är stora, linjära strukturer som sträcker sig ut från bakterieytan
• Längst ut på P-fimbrier finns ett adhesin som kallas PapG binder glykolipidR med sockerstrukt Gal⍺(1-4)Galβ på epitelc i urinvägarna, tarmen eller vagina.
• Receptorer för P-fimbrier finns i många delar av urinvägarna hela vägen upp till njurbäckenet.
• I djur- modeller har man kunnat visa att P-fimbrier är den viktigaste virulensfaktorn som ger upphov till pyelonefrit
• P-fimbrier inducerar ett inflam svar vid inbindning till urinvägsepitel.
• Då en E. coli- bakterie binder in till en glykolipid-receptor med P-fimbrier aktiveras TLR4 → IC kaskad ökad prod ffa IL-6 och IL-8
• E. coli- bakterier är alltså ett exempel på en bakterie som kan dra igång nflammation redan innan de tagit sig ut i vävnaden.
• P-fimbrier gör att man får inflammation utan invasion.
• Typ 1-fimbrier = fimbrier som finns på ytan av nästan alla E. coli-stammar. Binder strukt med mannos i olika glykoproteiner på epitelceller i urinvä, tarm, vag.
• I urin- vägarna finns dock inte receptorer för typ 1-fimbrier högre upp än i urinblåsan
• typ 1-fimbrier är ingen virulensfaktor för pyelonefrit. djurmodeller visa typ 1-fimbrier viktig virulensfaktor för E. coli -> cystit.
• Uropatogena stammar muterad gen för typ 1-fimbrier ger en ökad inbindning av bakterierna till urinvägsepitelet. evolutionär selektion
• Typ 1-fimbrier inducerar inflam svar genom helt andra mekanismer än det som gäller för P-fimbrier.
• När bakterierna binder in till urinvägsepitel med sina typ 1-fimbrier eder det ibland till att bakterierna internaliseras-> cell prod IL-6 och IL-8.
• bakt IC IL-6& IL-8. Detta leder till att epitelceller avstöts och hamnar i urinen en del bakterier tycks kunna överleva inuti epitelet.
• En teori bakom recidiverande UVI är ett E. coli gömmer sig i epitelet.
• Hemolysin = por-bildande exotoxin som kan skada&tom lysera erytrocyter, neutrofila granulocyter och epitelceller i njuren.
• Hemolysin utsöndras från E. coli-bakterier → binder in till plasmamembranet i olika celler och bildar en por → läckage av joner över membranet-> lysering
• Hemolysin finns i 40% av alla UVI-isolat, men endast i 12% av alla tarm-isolat.
• I djurmodeller kunnat se att stammar som är hemolysin-stammar ger ökad risk för njurskada vid en pyelonefrit.
• En låg koncentration av hemolysin kan stimulera cytokin-produktion i epitelceller → kan bidra till en ökad inflammation
• Kapsel = hölje av polysackarider som finns hos många E. coli-stammar. finns över 80 olika typer av kapslar hos E. coli- bakterier.
• Polysackarider som innehåller sialinsyra (negativt laddad monosackarid) skyd mot fagocytos &hämmar aktivering av komplementsystemet via alt väg
• Opsonisering med kapsel-specifika antikroppar behövs för att fagocytos ska kunna ske.
• Kapslar är vanligare hos UVI-isolat jämfört med tarm-isolat av E. coli
• O-antigen = yttersta delen LPS-molekyler, kedja av repeterande trisackarider. finns över 200 olika typer av O-antigen hos olika E. coli-bakterier.
• O-antigen verkar vara en virulens- faktor i olika modeller sett att O-antigen försvårar komplementattack
• försvårar komplementattack: vs gör det svårare för komplementfaktorer att binda in till det yttre membranet hos G- bakterier.
• stammar med komplett O-antigen överlever bättre i urinvägarna jämfört med stammar som saknar O-antigen
• Aerobaktin = molekyl som finns i många E. coli-stammar och gör det möjligt för dessa bakterier att binda järn i järn- fattiga miljöer såsom urinvägarna.
• Tillgången till fritt järn är en begränsande faktor för bakterietillväxt utsöndrar Aerobaktin från E. coli- frigör Fe3+ från järn- bindande proteiner i blod& vävnader
• aerobaktin bundet med Fe3+ tas upp av bakterien igen via aerobaktin-receptorer. i 60% av alla UVI-isolat, 40% av alla fekala isolat.
• aerobaktin är en virulens- faktor hos E. coli vid invasiva infektioner oklart huruvida molekylen verkligen är en virulensfaktor i urinvägarna
• E. coli-bakterier kan ha andra typer järnbindande molekyler ex enterobaktin salmochelin& yersiniabaktin. Aerobaktin dock mest potenta järnbind molekylen.
• E. coli stammar som är mest virulenta har i stort sett alla virulensfaktorer. Många olika virulensfaktorer samverkar vid uppkomst av UVI.
• virulensfaktorer troligaste att egenskaper har selekterats fram för att öka bakteriens förmåga att kolonisera i tarmfloran.
• virulensfaktor som saknas hos E. coli-bakterier men som finns hos andra uropatogena bakterier är förmågan att bilda ureas
• bilda ureas ex bakterierna S. saprophyticus och P. mirabilis
• Ureas är ett enzym som katalyserar hydrolys av urea till ammoniak (NH3) och koldioxid (CO2). Det finns mycket urea i urinen.
• Ureas virulensfaktor genom: kolonisering, vävnadsskada & inflam, stenbildning
• Ureas-producerande bakterier kan använda urea som kvävekälla, på så sätt säkra sin tillgång till kväve → ökad tillväxt.
• Ureas: Dessutom höjs pH-värdet i urinen när ammoniak bildas vilket kan främja bakterietillväxten
• Som ett resultat av att ammoniak bildas kan pH-värdet i urinen stiga upp mot 8, vilket resulterar i vävnadsskador.
• Ammoniumhydroxid bildas också, vilket i sig är toxiskt för celler. Ammoniak även en påverkan på neutrofila granulocyter
• När pH-värdet i urinen höjs kan en utfällning av salter ske → urinstenar av magnesiumfosfat eller kalciumfosfat.
• njurstenar och andra stenar i urinvägarna kan uppstå hos en patient som har urinvägsinfektion med bakterier som uttrycker ureas.
• Symptom vid akut cystit: • Trängningar • Sveda vid miktion (urinering) • Lokal ömhet över urinblåsan
• Symptom vid febril UVI: • Smärtor • Dunkömhet över njurlogen Feber, frossa • Sjukdomskänsla, trötthet, aptitlöshet • Illamående, kräkningar
• Symptom vid febril UVI: dysuri saknas hos 1/3 av fallen
• dysuri ett samlingsnamn för trängningar, sveda eller obehag vid urinering samt lokal ömhet över urinblåsan.
• Hos kvinnor kan akut dysuri bero på: • Bakteriell cystit (85% av fallen) • Könssjukdomar klamydia, gonorré, HSV, Trichomonas
• Hos kvinnor kan akut dysuri bero på: • Vulvovaginit och Icke-infektiös slemhinneatrofi hos äldre
• klinisk handläggning av urinvägsinfektioner förväntas vi kunna: • Generiska antibiotikanamn (t.ex. Pivmecillinam) • Behandlingslängd
• Vid misstanke om urinvägsinfektion används ofta urinstickor. gör 2 test Nitrit-test, Granulocytesteras-test
• Nitrit-test = mäter nivåer av nitrit i urinen. Vissa E. coli-bakterier kan nämligen omvandla nitrat till nitrit.
• S. saprophyticus kan ej omvandla nitrat till nitrit. Nitrit-test Sensitiviteten är 50-80%, medan specificiteten är 99%.
• Nitrit-test provet kan vara falskt negativt om det är tidigt i förloppet högt intag av C-vitamin, en nitritfattig kost alternativt vid kort miktionstid.
• Nitrit-test negativt utesluter inte urinvägsinfektion
• Granulocytesteras-test = används för att påvisa pyuri (vita blodkroppar i urinen) Testet är relativt ospecifikt för UVI andra tillstånd i urinvägarna liknande bild
• Urinodling är en mycket säkrare metod för att ta reda på om det finns bakterier i urinen.
• urinodling helst använda morgonurin för att säkerställa att det gått tillräckligt lång tid för bakterierna att få en chans att växa till i urinblåsan
• Ett mittstråleprov: man håller isär blygdläpparna/drar tillbaka förhuden och provet tas i mitten av urineringen för att undvika kontamination från urethramynningen.
• Urinodling: Urinen placeras i ett sterilt provrör som fylls till hälften och förvaras i kylen.
• Sängliggande patienter kan ha svårt att lämna ett urinprov för odling. urinen passerar anus innan det rinner ned i den behållare man använder kontam
• vanlig felkälla är att man använder rondskålar i papp ör att ta urinprov från sängliggande patienter.
• Rondskålar är inte alls sterila urinen kontamineras.
• använda intermittent kateterisering för att ta ett urinprov för urinodling från sängliggande patienter.
• Om patienten har en långtidskateter finns det en särskild port (aspirationsport) från vilken urinprovet tas.
• flesta katetrar blir koloniserade av bakterier inom mycket kort tid.
• På mikrobiologen odlas urinen ut på agarplattor. Efter någon dag kan man ta en koloni och föra över till en s.k. MALDI-TOF-appartur
• MALDI-TOF-appartur blandar material från odlingsplattan med speciell matrix belyses med joniserande strålning mikroskopis parti jämföras med bibliotek
• viktigt att man har en tillräcklig mängd bakterier i urinen för att man ska tro att detta beror på en urinvägsinfektion. MALDI-TOF-appartur
• Diagnostiska gränser för bakteriuri: • 10^3 /ml primära urinvägspatogener • 10^4 /ml sekundära urinvägspatogner
• Asymptomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: Kvinnor > elr = 10^5 CFU/ml av en bakteriestam i 2 konsekutiva urinprov
• Asymptomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: män > elr = 10^5 CFU/ml av en bakteriestam i 1 urinprov
• Asymptomatisk bakteriuri (ABU) definieras som: en viss mängd bakterier i en viss mängd urinprov • Samtidig frånvaro av UVI-symptom
• CFU = kolonibildande enhet, är en enhet som används för att uppskatta antalet viabla bakterier i ett prov
• ABU är väldigt vanligt, särskilt bland äldre individer. Prevalens kvinna 20-50 år 1-5%, gravid kvinna 1-2%
• ABU prevalens, kvinna > 80år Ej institutionsboende 22% Institutionsboende 47%, Män>80år ej instbo 9%, institbo 30%
• ABU prevalens Kroniska KAD-bärare 100 %
• ABU behandlas normalt inte pga resistensutveckling. dock 2 indikationer för behandling: graviditet, urogenital kirurgi
• . ABU predisponerar för cystit och ascenderande pyelonefrit hos gravida individer, -> prematur förlossning och låg födelsevikt.
• ABU predisponerar för allvarlig urosepsis inför viss urogenital kirurgi ex ökar risk urosepsis om inför en prostatabiopsi påvisbara bakterier i urinen
• Genetiska faktorer kan påverka benägenheten att drabbas av ABU Vid ABU ses en kolonisering av urinblåsan med lågvirulenta bakterier
• Vid ABU ses en kolonisering av urinblåsan med lågvirulenta bakterier ger minimal inflammation, inga symptom och minimal pyuri.
• Genom studie på barn har forskare upptäckt att barn med ABU har lägre uttryck av TLR4 jämfört med andra barn.
• Barn med lägre uttryck av TLR4 har en sämre förmåga att reagera med inflam svar på bakterier som koloniserar urinblåsan.
• akut cystit har man en infektion lokaliserad till de nedre urinvägarna med akuta miktions- besvär utan feber eller allmänpåverkan
• akut cystit CRP är endast lätt förhöjt. Den kliniska handläggningen ser olika ut beroende på hur svåra besvär patienten har: • Lindriga besvär, • Måttliga/svåra besvär
• Lindriga besvär → smärtlindring (t.ex. paracetamol), ökat vätskeintag och exspektans. Exspektans att behandling av en sjukdom ej direkt förloppet övervakas, avtar av sig själv?
• Måttliga/svåra besvär → besvären är såpass svåra att patienten söker vård
• Måttliga/svåra besvär Kvinnor → vid sporadiska besvär rekommenderas ingen provtagning alls
• Måttliga/svåra besvär Män → urinodling måste göras pga ökad förekomst av resistenta bakterier bland män
• Måttliga/svåra besvär Gravida → urinodling måste göras och behandling sätts alltid in
• Innan man tar ställning till vilken antibiotikabehandling som ska sättas in måste man ta hänsyn till resistensutvecklingen, skiljer sig mellan olika preparat
• Trimetoprim som tidigare har varit rekommenderad som förstahandsbehandling akut cystit har numera en resistens på ca 20% → kan inte längre rekommenderas innan odlingssvar.
• resistensutveckling, akut cystit Pivmecillinam och nitrofurantoin fungerar i de flesta fall inklusive infektioner med ESBL.
• akut cystit Nitrofurantoin rekommenderas i första hand vid misstanke om infektion med ESBL-bildande bakterier.
• akut cystit Nitrofurantoin Bör undvikas om GFR < 40 ml/min. Behandlingstid: - 5 dygn för kvinnor - 7 dygn för män
• akut cystit Pivmecillinam (penicillin med brett spektrum). Behandlingstid: - 3-5 dygn för kvinnor - 7 dygn för män
• behandling akut cystit Någon efterkontroll krävs oftast inte. I vanliga fall brukar man rekommendera atienten själv hör av sig om symptomen inte går över eller försämras.
• recidiverande UVI är minst 2 UVI det senaste halvåret eller minst 3 UVI det senaste året.
• recidiverande UVI män orsakas oftast av samma bakterie som sannolikt lagras i prostatan reaktivering av kronisk bakteriell prostatit.
• recidiverande UVI kvinnor pga störningar i vaginalfloran som underlättar kolonisering med uropatogena tarmbakterier, exempelvis E. coli
• recidiverande UVI kvinnor riskfaktorer - Pessar eller kondom med spermicida medel - Ny sexualpartner Tätasamlag - Menopaus - Antibiotikabehandling - Diabetes och övervikt
• Genetiska faktorer kan eventuellt vara en faktor som påverkar varför vissa drabbas av recidiverande urinvägsinfektioner.
• genetisk komponenter predisponerad att drabbas av pyelonefrit & cystit: Polymorfismer i gener för komponenter i det medfödda immunförsv IL-8-R, TLR4, IRF3
• Genetiska faktorer recidiverande urinvägsinfektioner Genetiskt betingade variationer i receptor-täthet vad gäller receptorer för P-fimbrier
• Vid recidiverande cystit utför man alltid urinodling för art- och resistensbestämning •Vanligare med sekundärpatogener•Reinfektion eller relaps, •Risk för bakterie resistent
• behandl recidiverande cystit Samma som vid empirisk behandling av akut cystit Undvik samma preparat som vid föregående tillfälle
• behandl recidiverande cystit Följ upp odlingssvaret och justera behandlingen vid behov utifrån resistensbesked
• Hos patienter med recidiverande cystit av mer uttalad karaktär är det viktigt att man fundera över differentialdiagnoser
• Utredning vid recidiverande cystit: Sexuellt överförbar sjukdom (STI) med dysurisymptom, exempelvis klamydia eller gonorré
• Utredning vid recidiverande cystit: Gynekologisk undersökning vid behov hos kvinnor, Miktionsanamnes → frekvens, flöda och läckage
• Utredning vid recidiverande cystit: Urodynamisk utredning → urinflödesmätning residualurin, cystoskopi vid behov
• Utredning vid recidiverande cystit: Ultraljud/urografi och uretrocystoskopi → endast vid UVI med stenbildande bakterier
• En del patienter har såpass uttalade besvär att man bör överväga profylax: Regelbunden & fullständig blåstömning • Antibiotika för egenbehandling
• Profylax vid recidiverande cystit: • Estradiol efter menopaus • Reinfektionsprofylax med antib i 3-6 mån vid täta recidiv:1 tabl nattenl1 tabl efter samlag
• Reinfektionsprofylax med antibiotika i 3-6 månader vid täta recidiv. Trimetoprim 100 mg/nitrofurantoin 50 mg
• Vid insättning av nitrofurantoin bör man vara medveten att det finns en risk att patienten drabbas av lungfibros. ”Furadantinlunga”
• ”Furadantinlunga” är en akut överkänslighetsreaktion mot preparatet med feber dyspné, eosinofili och lunginfiltrat
• Vid korta behandlingstider är ”Furadantinlunga” ett reversibelt tillstånd, men efter flera års bruk ger nitrofurantoin allvarliga och mer kroniska förändringar i lungan.
• Vid febril UVI bör man ställa sig följande frågor: 1. Hur sjuk är patienten? - Allmänpåverkan? - Sepsis/septisk chock? - OBS: atypisk sjukdomsbild hos äldre
• Vid febril UVI bör man ställa sig följande frågor: 2. Vem är patienten? - Ökad risk för resistenta bakterier? - Med eller utan prostata?
• Till skillnad från akut cystit ska febril UVI alltid behandlas med antibiotika
• febril UVI Diagnostiken innefattar urinodling för art- och resistensbestämning samt blododling om patienten är såpass sjuk att hen skall vårdas inneliggande.
• febril UVI patienter läggs in och vårdas på avdelning • Allmänpåverkan • Kräkningar • Äldre • Gravida • UVI efter prostatabiopsi
• Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Nyligen utlandsvistelse i endemiskt område (3-6 månader)
• Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Antibiotikabehandling och sjukhusvård senaste 3 månaderna
• Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Sjuklighet och hög ålder. Bärarskap/tidigare infektioner orsakade av multiresistenta bakterier
• Riskgrupper insjukna med multiresistenta kliniska infektioner Upprepade urinvägsinfektioner, Patient urologiskt ingrepp, Långtidsanvändning av KAD
• hos kvinnor är febril UVI är i princip alltid en ascenderande infektion där bakterier spridit sig från urinblåsan via uretären upp till njurbäckenet
• Hos män patogenesen febril UVI mindre studerad jmf med hos kvinnor. Över 90% har övergående PSA-stegring och TRUL-verifierad prostatasvullnad vid febril UVI.
• febril UVI män Ca 10% har enbart pyelonefrit. Prostatan är alltså involverad i de flesta fall bakterier fri från biofilm fast i prostatan, inflam bakterieutsöndring i urinen & blodet.
• Vid behandling febril UVI hos män är det viktigt att välja ett antibiotikum som ger en tillräcklig koncentration i inte bara urin och serum, utan även i prostatan
• De preparat som ger högst prostatakoncentrationer är ciprofloxacin och trimetoprim. β-laktamer och nitrofurantoin har otillräcklig prostatapenetration
• Syftet är att avdöda batterier i urin och blod samt de bakterier som finns utanför biofilmen och orsakar den akuta inflammationen (behandl febril UVI män)
• Öppenvård är på en mottagning och är inte synonymt med vårdcentral En patient med febril UVI i öppenvård kan behandlas med: Ceftibuten Ciprofloxacin
• Ciprofloxacin är det preparat som används i första hand förutsatt att patienten inte är gravid (empirisk behandling vid febril UVI i öppenvård)
• Ceftibuten (cefalosporin) i 10 dagar till gravida patienter. Ceftibuten är ett licenspreparat (Empirisk behandling vid febril UVI i öppenvård)
• Vid misstänkt resistensproblematik kan man lägga till 1 dos långverkande iv antibiotika: • Ceftriaxon (vid ciprofloxacinresistens), Ertapenem (vid ESBL-bildande bakterier) (febr UVI)
• svar på urinodlingen justera behandl vid beho, tot behandlingslängd är för kvinnor 7 dagar om man genomgående använder ciprofloxacin (febril UVI)
• febril UVI tot behandlingslängd är för kvinnor 10 dagar om man behöver använda något annat antibiotikum
• febril UVI tot behandlingslängd är för kvinnor 14 oavsett preparat.
• Empirisk behandling vid febril UVI vid inneliggande vård Cefotaxim (intravenös cefalosporin), Piperacillin-tazobactam (intravenös penicillin med β-laktamas-hämmare)
• misstanke om infektion ESBL-bildande bakterier: karbapenem, allergisk mot penicillin används en aminoglykosid. febril UVI inneliggande vård
• Om patienten har en långvarig KAD (febril UVI inneliggande vård är förstahandspreparatet enbart piperacillin-tazobactam.
• febril UVI inneligg Byte till peroralt preparat sker då patienten uppvisar tecken på förbättring, vilket oftast sker inom 3-4 dagar.
• febril UVI inneligg Man behöver inte invänta feberfrihet och normaliserat CRP. 7-10 dagars behandling för kvinnor och 14 dagars behandling för män
• febril UVI innelligg 2 veckor efter avslutad behandling har läkaren en telefonavstämning med patienten där man frågar hur patienten mår och om symptomen försvunnit.
• febril UVI inneligg En ny urinodling görs enbart efter UVI orsakad av stenbildande bakterier, exempelvis Proteus mirabilis.
• Vid terapisvikt, dvs om patienten inte svarar på behandling (ej förbättr inom 3-4 dagar) går man vidare med annan undersökning: Urografi/ultraljud njure, Ultraljud prostata
• UVI febril utredning Urografi/ultraljud njure → kolla efter abscesser eller se tecken på avstängning av ena njuren
• UVI febril utredning Ultraljud prostata hos män kolla efter abscesser
• Vid recidiverande febril UVI görs en CT för att letar man efter njurstenar.
• Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: Febril UVI kvinna 7-10 dagar
• Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: akut cystit kvinna 3-5 dagar
• Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: akut cystit man 7 dagar
• Behandlingslängder vid urinvägsinfektioner: Febril UVI man 14 dagar
• ABU Behandlas ej
• G+ stavar: listeria monocytogenes lactobacillus, difteroida stavar
• G+ kocker: Stafylococcus aureus KNS, GAS, GBS GCS, GGS, pneumokocker, alfastreptokocker, enterokocker
• G- stavar E.coli, klebsiella, proteus miriabilis, enterobacter, serratia pseudomonas aeruginosa, stenotrophomonas maltophilia
• G- stavar salmonella, haemophilus influenzae, bacteroides fragilis fusobacterium necrophorium, pasturella multocida, brucella
• G- kocker neisseria meningitides, neisseria gonorrhoeae
• salmonella typhi, paratyphi, andra salmonelloser
• alfastreptokocker mitis, bovis, oralis etc
• enterokocker faecalis, faecium
• tidigare reaktion på penicillin handläggning
• icke kliande utslag och eller magbesvär KAN behandlas med penicillin
• kliande utslag, utikaria elr ansikts-/ledsvullnad EJ behandlas med penicillin KAN beh med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner, karbapenemer)
• Anafylaxi elr mukokutant syndrom ska EJ beh med penicilliner cefalosporiner eller karbapenemer dock övervägas vid allvarlig infek
• Vid hud- och mjukdelsinfektioner bör man ta hänsyn till följande faktorer: Anatomi, agens, värdfaktorer, utlösande orsaker
• Anatomi → vart är infektionen lokaliserad? Agens → infektion med vilken bakterie? Värdfaktorer → vem är patienten?
• Agens → infektion med vilken bakterie? Vanliga bakterier som orsakar hud- och mjukdelsinfektioner är GAS, S. aureus, Pasteurella multocida osv
• Värdfaktorer → vem är patienten? Man måste ta hänsyn till patientens nuvarande sjukdomar, immunstatus och ålder
• Utlösande orsaker → vad har orsakat själva infektionen? Orsaken kan vara sår, trauma, operation eller djurbett
• Huden är kroppens största organ och utgör ca 15-20% av kroppens totala massa.
• hud anatomisk barriär som skyddar mot patogener & skada & immunceller i huden som är viktiga komponenter i det medfödda immunförsvaret.
• Huden består av 3 lager: epidermis, dermis, subcutis
• Epidermis = överhud, hudens yttersta lager. keratiniserat flerskiktat skivepitel, hårfolliklar, svettkörtlar & talgkörtlar
• Dermis = läderhud, hudens mellersta lager. makrof, mastceller stram bindväv, dvs buntar av kollagen- fibrer. lymfocytpopulationer
• Subcutis = underhud, hudens innersta lager. Består främst av vit fettvävnad
• Mjukdel = del av en organism som inte utgörs av benvävnad, brosk, keratin eller emalj
• mjukdel innefattar vävnader som binder samman, stödjer och omger andra strukturer och organ.
• exempel på mjukdelar, Muskelvävnad samt senor och ligament Bindvävnad inklusive fascior och synovialmembran, Fettvävnad
• viktigaste bakterierna vid hud- och mjukdelsinfektioner GAS, S.aureus
• Streptococcus pyogenes (S. pyogenes). Synonymer: - β-hemolytiskagruppA-streptokocker(GAS) - ”Mördarbakterien”
• Staphylococcus aureus (S. aureus). Synonymer: - Gulastafylokocker - ”Staffar” eller ”staf aureus”
• S. pyogenes och S. aureus är grampositiva bakterier, tjock cellvägg bestående av många lager peptidoglykan & saknar ett yttre membran
• S. pyogenes och S. aureus i cellväggen finns teikoinsyra och lipoteikoinsyra, molekyler är larmsignaler binda R på värdens immunceller.
• Streptococcus pyogenes = bakterieart som innefattar aerotoleranta, anaeroba grampositiva kocker i släktet Streptococcus
• S. pyogenes- bakterier är lever extracellulärt samt är icke-rörliga
• S. pyogenes är den dominerande arten som uttrycker Lancefield grupp A-antigen, kallas drf ofta GAS (grupp A-streptokocker)
• Om GAS odlas i blodagarplattor genereras små områden med β-hemolys, dvs förstörelse av röda blodkroppar
• kan alltid behandla global streptokock med penicillin
• S. pyogenes är alltid känsliga för följande antibiotika: • Penicillin • Piperacillin-tazobactam • Cefalosporiner • Karbapenemer
• Staphylococcus aureus = fakultativt anaeroba grampositiva kocker ofta finns i normalfloran i de övre luftvägarna & huden människ
• Staphylococcus aureus Kallas även gula stafylokocker. Är lätt att odla i agarplattor, i LM bakterierna i klasar/kedjor
• MRSA = meticillin-resistenta Staphylococcus aureus, grupp G+ bakterier genetiskt skiljer sig från andra S. aureus-stammar.
• MRSA stam av S. aureus genom (horizontal gene transfer) och naturligt urval förvärvat resistens mot β-laktamer
• Resistensen orsakas av att MRSA-bakterier har tagit upp genen mecA som kodar för ett penicillin-bindande protein (PBP2A).
• MRSA orsakar många svårbehandlade infektioner hos människor.
• MRSA resistenta mot β-laktamer: - Isoxazolylpenicilliner(flukloxacillin kloxacillin), piptaz, - Cefalosporiner - Karbapenemer
• MRSA har ökat i Sverige de senaste 10 åren både bland kliniska fall och som bärarskap i samhället.
• MRSA är dock mindre vanligt i norra Europa jämfört med södra Europa I länder som Spanien, Italien och Grekland är MRSA relativt vanligt.
• Grupp G-streptokocker och grupp C-streptokocker är G+ kocker & tillhör bakteriearten Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis
• Grupp G-streptokocker och grupp C-streptokocker, β-hemolytiska men uttrycker istället Lancefield grupp G- respektive C-antigen
• Pasteurella multocida är en aerob G- stav kan spridas till människa genom djurbett
• Pasteurella multocida finns i katters normalflora i munhålan.
• Pasteurella multocida snabb symptom- utveckling med en rodnad som sprider sig snabbt från bettstället.
• pasturella multocida behandlas med penicillin V (doxycyklin vid pc-allergi)
• Impetigo = svinkoppor, hudinfektion som drabbar epidermis. Drabbar vanligen huden nära munnen
• Impetigo, mycket smittsam, sprids främst via kontaktsmitta. ofta förekommande hos förskolebarn
• Impetigo Inkubationstiden är 2-3 dagar, finns 2 former där den icke-bullösa formen dominerar
• Impetigo lokalbehandling, Tag bort sårskorpan (via blöt kompress)-> tvätta med tvål och vatten ev klorhexidin 2mg/L -> tvätta fingertoppar
• Impetigo använda egen handduk och egna sängkläder.
• impetigo Lokal behandling med fusidinsyra (antibiotikum som hämmar bakteriell proteinsyntes) rek då åtgärder med borttagning ej funk
• impetigo Fusidinsyra används 2-3 gånger dagligen i 7 dagar. risk för resistensutveckling, så fusidinsyra bör användas restriktivt.
• Systemisk behandling i form av peroralt antibiotika övervägs vid mycket utbredd impetigo vid feber och vid terapisvikt.
• impetigo Antibiotikabehandling bör föregås av odling med resistensbestämning.
• impetigo Behandl med flukloxacillin i 7 dagar brukar funka. Andrahandsval är cefadroxil.
• impetigo Cefadroxil ges ofta i första hand till barn eftersom flukloxacillin smakar illa. Om pat allerg mot flukloxacillin, klindamycin ett alternativ.
• Erysipelas = rosfeber, vanlig infektionssjukdom som drabbar dermis i huden
• Erysipelas Karakteriseras av en skarpt avgränsad ytlig infektion med intensiv rodnad som sprider sig successivt.
• Erysipelas, Det infekterade området är oftast svullet, ömt och varmt
• vanligaste orsaken till rosfeber är infektion med GAS men även grupp C- och G-streptokocker förekommer
• rosfeber S.aureus är mindre vanligt. Riskfaktorer för att insjukna är lokalt ödem och hudskada.
• erysipelas Drabbar oftast nedre extremiteter (70-90%) men även övre extremiteter och ansikte förekommer
• erysipelas kliniskt. Skarpt avgränsad ytlig infektion, Intensiv rodnad som sprider sig successivt, Ibland lymfangit
• erysipelas kliniskt. Ömhet, svullnad och värmeökning Ibland uppstår blåsbildning, sällan värk
• erysipelas kliniskt En del patienter får akut insättande feber och frossa före utslagen debuterar
• Diagnosen erysipelas ställs kliniskt, Ibland kan ultraljud eller flebografi vara nödvändigt för att utesluta venös trombos
• erysipelas MRI kan vara till hjälp för att utesluta nekrotiserande fasciit
• erysipelas Om möjligt görs en sårodling från misstänkt ingångsport för art- och resistensbestämning. Blododlingar är oftast negativa.
• Penicillin G i.v. initialt i svårare fall med allmänpåv t.ex. kräkningar. Sen penicillin V p.o. med total behandlingstid i 10-14 dagar. (erysipelas)
• erysipelas Klindamycin ges vid penicillinallergi. Förutom medic behandl avsvällande terapi, ffa drabbade hudomr i högläge och ev kompression
• Om predisponerande faktorer för erysipelas kvarstår löper pat risk för recidiv.

Alla Inga Spara